近日，美国神经病学学会（AmericanAcademyofNeurology，AAN）在Neurology杂志上发布了肉毒毒素治疗眼睑痉挛，颈部肌张力障碍，头痛和成人痉挛状态的指南，对年的内容进行了更新。
BoNT（botulinumtoxin）：肉毒毒素；CD（cervicaldystonia）：颈部肌张力障碍；CM（chronicmigraine）：慢性偏头痛；EM（episodicmigraine）：发作性偏头痛
美国FDA批准的四种肉毒毒素剂型：OnabotulinumtoxinA（OnaBoNT-A），AbobotulinumtoxinA（AboBoNT-A），IncobotulinumtoxinA（IncoBoNT-A），RimabotulinumtoxinB（RimaBoNT-B）
表1肉毒毒素制剂及美国FDA批准的适应症
肉毒毒素制剂
商品名（厂家）
FDA批准的适应症
OnaBoNT-A
Botox（加拿大）
眼睑痉挛，CD，上、下肢痉挛状态，CM
AboBoNT-A
Dysport（法国）
CD，上肢痉挛状态
IncoBoNT-A
Xeomin（德国）
眼睑痉挛，CD，上肢痉挛状态
RimaBoNT-B
MyoblocNeurobloc（美国）
CD
眼睑痉挛
眼睑痉挛是一种可能导致眼睑闭合不能的肌张力障碍。
结论：目前认为对于眼睑痉挛的治疗，OnaBoNT-A（版指南中2项II级证据）和IncoBoNT-A（1项I级证据）是很可能安全并有效的，AboBoNT-A（1项II级证据）可能有效，尚无充分的研究证据表明RimaBoNT-B的有效性。
版指南中的1项（I级证据）以及最近的2项（1项I级证据，1项II级证据）有效性对比研究证据表明IncoBoNT-A和OnaBoNT-A对眼睑痉挛的治疗具有同等有效性。版指南中1项II级证据表明在治疗眼睑痉挛方面AboBoNT-A和OnaBoNT-A亦等效。
推荐意见：可选择OnaBoNT-A和IncoBoNT-A注射剂（B级）或AboBoNT-A（C级）以治疗眼睑痉挛。
临床应用：大部分运动障碍疾病专家认为肉毒毒素是治疗眼睑痉挛的一线方案，三种类型的A型肉毒毒素具有同样的有效性且能维持较长时间。
2项I级有效性比较研究证据表明RimaBoNT-B和OnaBoNT-A在治疗CD上具有等效性，1项I级证据提出AboBoNT-A和OnaBoNT-A对于CD的治疗很可能具有同等意义。
推荐意见：对于CD的治疗，推荐使用AboBoNT-A和RimaBoNT-B（A级），也可考虑OnaBoNT-A和IncoBoNT-A（B级）。
临床应用：BoNT被认为是治疗CD的一线方案，尽管证据等级可能因BoNT的血清型或品牌不同而不同，但所有剂型均已被批准，并且在临床上常用。OnaBoNT-A和IncoBoNT-A的临床应用历史较长，但因缺乏I级证据的支持，从而使得其推荐等级仅为B级。有对照试验显示RimaBoNT-B和OnaBoNT-A对于CD的疗效类似。
颈肌张力障碍（CD）（又称痉挛性斜颈）
CD是一种由于颈部以及上肩部肌肉不自主收缩而导致颈、肩、头部姿势和（或）运动异常的疾病。
结论：版指南中提出AboBoNT-A（2项I级证据）和RimaBoNT-B（3项I级证据）对于CD的治疗是安全而有效的。
OnaBoNT-A（版指南中1项I级证据及最近的1项II级证据）和IncoBoNT-A（1项最近的I级证据）对于CD的治疗是很可能安全且有效的。
2项I级有效性比较研究证据表明RimaBoNT-B和OnaBoNT-A在治疗CD上具有等效性，1项I级证据提出AboBoNT-A和OnaBoNT-A对于CD的治疗很可能具有同等意义。
推荐意见：对于CD的治疗，推荐使用AboBoNT-A和RimaBoNT-B（A级），也可考虑OnaBoNT-A和IncoBoNT-A（B级）。
临床应用：BoNT被认为是治疗CD的一线方案，尽管证据等级可能因BoNT的血清型或品牌不同而不同，但所有剂型均已被批准，并且在临床上常用。OnaBoNT-A和IncoBoNT-A的临床应用历史较长，但因缺乏I级证据的支持，从而使得其推荐等级仅为B级。有对照试验显示RimaBoNT-B和OnaBoNT-A对于CD的疗效类似。
成人痉挛状态
年AAN的一篇指南已经提供了BoNT治疗儿童痉挛状态的推荐意见，因此本文仅讨论成人痉挛状态。
1上肢痉挛状态
结论：AboBoNT-A，IncoBoNT-A和OnaBoNT-A用于减少成人上肢痉挛状态及改善被动功能已被多项I级证据证实是安全有效的。
1项I级证据显示RimaBoNT-B用于减少成人上肢痉挛状态很可能也是安全有效的。目前尚无充分证据证明AboBoNT-A，OnaBoNT-A，IncoBoNT-A及RimaBoNT-B用于改善成人上肢痉挛状态患者主动功能的疗效（一些I级证据得出的结论不一致）。
推荐意见：对于成人痉挛状态累及上肢的局部症状的治疗，推荐使用AboBoNT-A，IncoBoNT-A和OnaBoNT-A（A级），也可考虑RimaBoNT-B治疗（B级）。
2下肢痉挛状态
结论：AboBoNT-A和OnaBoNT-A已被多项I级证据证实对于治疗成人下肢痉挛状态是安全有效的，而IncoBoNT-A和RimaBoNT-B是否有效目前证据尚不充分。目前尚无充分证据证明AboBoNT-A，OnaBoNT-A，IncoBoNT-A或RimaBoNT-B可改善成人下肢痉挛状态患者的主动功能（没有研究支持或多项I级证据的结论不一致）。
推荐意见：对于成人痉挛状态累及下肢的局部症状的治疗，推荐使用OnaBoNT-A和AboBoNT-A（A级），而IncoBoNT-A和RimaBoNT-B用于治疗成人下肢痉挛状态是否有效目前尚无定论。
另外，一项OnaBoNT-A和替扎尼定（TZD）治疗成人上肢痉挛状态的比较研究（I级证据）提示，OnaBoNT-A相比TZD更能降低上肢肌张力，因此，应优先选择OnaBoNT-A（B级）。
可考虑选择高容量、低效力的OnaBoNT-A注射剂，并靶向注射于上肢近端肌肉终板，以增强OnaBoNT-A降低肌张力的作用（B级）。
临床应用：尽管BoNT可降低痉挛状态患者升高的肌张力，但其对于改善功能结局的作用目前尚不明确，其潜在的功能获益存在较明显的个体差异。由于对比研究的缺乏，目前尚无证据表明任何一种BoNT剂型优于其他BoNT剂型。
头痛
1慢性偏头痛（CM）
CM是指每个月偏头痛发作超过15天，至少持续3个月，每次发作超过4小时。
结论：2项I级证据表明OnaBoNT-A可以安全有效的减少CM患者发作天数，1项I级证据显示OnaBoNT-A很可能可以改善健康相关生活质量。
目前尚无充分证据比较BoNT与预防性口服托吡酯的疗效，也尚未见BoNT的其他几种剂型治疗CM的I级或II级证据发表。
推荐意见：OnaBoNT-A应作为CM患者的治疗选择，以增加无头痛的天数（A级）并用于减轻头痛对健康相关生活质量的影响（B级）。
临床应用：尽管2项I级证据中显示OnaBoNT-A相比安慰剂更能减少头痛的天数，但两者间差异并不大（1.7与2.3）。
2发作性偏头痛（EM）EM指的是发作频率相对较少的偏头痛。
结论：OnaBoNT-A对于治疗EM无效（3项I级证据，2项来自版指南）。
推荐意见：OnaBoNT-A不应用于EM治疗（A级）。
3紧张型头痛
尚无新证据来更改版指南的结论。BoNT很可能对于治疗慢性紧张型头痛无效（2项I级证据）。
表2不同肉毒毒素制剂适应症的循证医学结论及推荐
适应症
A级
有效
B级
很可能有效
C级
可能有效
U级
证据不足
A级
无效
B级
无效
眼睑
痉挛
OnaBoNT-A
IncoBoNT-A
AboBoNT-A
RimaBoNT-B
CD
AboBoNT-A
RimaBoNT-B
OnaBoNT-A
IncoBoNT-A
上肢
痉挛状态
AboBoNT-A
OnaBoNT-A
IncoBoNT-A
RimaBoNT-B
下肢
痉挛状态
OnaBoNT-A
AboBoNT-A
IncoBoNT-A
RimaBoNT-B
CM
OnaBoNT-A
EM
OnaBoNT-A
紧张型头痛
OnaBoNT-A
[参考文献]
SimpsonDM,HallettM,AshmanEJ,ComellaCL,GreenMW,GronsethGS,ArmstrongMJ,GlossD,PotrebicS,JankovicJ,KarpBP,NaumannM,SoYT,YablonSA.Practiceguidelineupdatesummary:Botulinumneurotoxinforthetreatmentofblepharospasm,cervicaldystonia,adultspasticity,andheadache:ReportoftheGuidelineDevelopmentSub北京最好白癜风医院治疗偏方北京最好白癜风医院治疗偏方
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