癫痫是一种多病因慢性起病的脑部疾病，在所有神经系统疾病中，其发病率仅次于脑血管疾病，为神经科第二大类疾病。年6月，我国癫痫工作者结合国内实际情况编写了《临床诊疗指南·癫痫病分册(年修订版)》，对癫痫的整体诊治提供了极大的帮助。但是对于婴儿期癫痫，目前国际社会上仍缺乏循证医学指南或推荐共识，而该阶段又是癫痫发作的高峰期。在婴儿期的所有癫痫发作形式中，癫痫性痉挛最为常见，除典型的West综合征外，其他如遗传或代谢性病因所致癫痫也可表现为痉挛样发作，但其治疗方案却可能完全不同。为了提高各级医疗单位医务人员在婴儿期癫痫性痉挛上的诊治水平，本文结合《国际抗癫痫联盟ILAE儿科协作组报告——婴儿期癫痫管理推荐共识》及我国的实际情况，提出了婴儿期癫痫性痉挛的检查诊断、干预原则及预后，希望对临床医生的实际工作给予帮助。
在年国际抗癫痫联盟(ILAE)分类工作汇报中，癫痫性痉挛已被明确为一种独立的发作类型。目前研究表明，其发作可能起源于局部皮层，其中最多见病变位于颞叶，其次为额叶。该类型发作表现为突发的，主要累及躯干中轴和双侧肢体近端肌肉的强直性收缩，历时0.2～2.0s，突发突止，发作可成串并伴有短时意识丧失。在临床上，痉挛发作主要分为屈肌痉挛(多见)和伸肌痉挛。婴儿期癫痫性痉挛为特定在婴儿期起病的痉挛发作，常表现为成串发作的点头拥抱样动作，也偶见单次发作。在所有癫痫性痉挛中，West综合征最为常见，该病以痉挛发作、脑电图(EEG)、精神运动发育迟滞的电-临床三联征为主要特点，发病率约为每名活产儿中2～3例。在所有类型癫痫中，婴儿期癫痫性痉挛的药物治疗难度较大。长期观察表明，75%～90%的患儿存在精神运动发育落后，50%～60%的患儿5年之内复发其他形式的癫痫。所以，婴儿期癫痫性痉挛是一种预后不良的癫痫分型。另外，该病的并发症之一——孤独症谱系障碍(Autismspectrumdisorders，ASD)在病程早期通常较难发现，因此常导致干预的延迟。所以对患儿的早期评估，尤其是对于ASD的干预非常重要。
近年来，随着癫痫诊治手段的提高，多数以往诊断不明确的癫痫借助新的诊断技术尤其是遗传学诊断技术，已能够从病因学予以诊断并对不同病因所致癫痫进行精准治疗。就癫痫性痉挛，目前研究表明，通过影像学、感染指标相关检查及遗传代谢筛查等手段，多数患儿可明确病因进而指导治疗。对于这些患儿，其痉挛发作可能是由于生后感染、卒中、缺血缺氧性脑病或代谢性脑病、染色体异常、神经皮肤综合征或脑部畸形所致。尽管如此，仍有少部分患儿的病因是不明确的，而以往的研究表明，该部分患儿往往存在遗传背景的异常，针对临床怀疑疾病相关基因的检查或对病因未明确患儿的全外显子组测序等检查均提高了病因的检出率，这对患儿进一步的治疗和改善预后提供了很大的帮助。
一
婴儿期癫痫性痉挛检查诊断
发病初期即进行干预对改善患儿的预后有积极作用。随着科技发展，移动设备作为便携的拍摄终端，在一定程度上提高了婴儿痉挛发作的早期诊断率，这有助于早期干预、改善预后。
根据最新的推荐共识，所有疑诊婴儿期痉挛的患儿均应行头颅核磁共振检查。通过影像学检查，50%～73%的患儿可发现病因。对高度怀疑基因缺陷或代谢障碍的患儿可行基因检查或代谢筛查。脑电图(EEG)检查，在实际工作中如可能，患儿应尽量行长程脑电图(LEEG)检查，EEG中应包括清醒期，睡眠期及觉醒过程中的脑电描记，这对于癫痫性痉挛的诊治非常必要。然而，目前仍没有足够的数据能统计出不同病因应检查的EEG的时长。24h视频脑电图(VEEG)最容易发现患儿的高度失律和痉挛发作。对于有相应设备的单位，VEEG被推荐为最优医疗方案。有相应设备的医疗单位应对拟诊患儿行3～12hEEG检查以帮助得到足够的数据明确诊断。EEG结合临床数据对于诊断有较高的价值。但除非临床及EEG均不支持癫痫诊断，否则单纯的EEG未描记到异常并不能作为癫痫的排除诊断标准。在精神运动发育方面，三级医疗单位应对患儿行发育评估检查。另外，早期的癫痫发作和孤独症行为及智力缺陷是有一定相关性的。因此，ASD和精神运动发育落后可认为是其主要的并发症。美国儿科学会也建议对于高危人群行ASD筛查。
很多代谢性病因所致癫痫也可表现为痉挛发作。常见的导致癫痫性痉挛的代谢性疾病包括:生物素酰胺酶缺乏症、Menkes’病、有机酸尿症、氨基酸代谢病、线粒体呼吸链疾病。其中一些代谢性疾病如果早期发现并予以特定的干预，预后较好。如一些辅因子依赖性癫痫，补充辅因子如维生素B6、亚叶酸、生物素后也可产生较好的治疗效果。本文列举了怀疑为代谢性疾病时应进行的检查，但是关于这些疾病的诊疗常规仍需进一步研究统计，见表1。
（表1）
在是否应进行遗传学检查方面，目前的研究已发现大量可导致婴儿期癫痫性痉挛的突变位点，但因突变本身复杂多样且同一突变在不同患者身上表现出较大差异，所以，早期积极的遗传学检查的意义仍不明确。ILAE儿科委员会推荐所有患儿均应行遗传咨询。虽然很多患儿已明确病因，但行遗传咨询仍将有助于筛选高危患儿，改善其预后。图1列出了婴儿期痉挛发作的诊疗流程。
（图1）
二
婴儿期癫痫性痉挛的治疗干预
国内外的多项研究均报道ACTH短期控制痉挛发作具有有效性。ACTH结合硫酸镁治疗能够更好地控制痉挛发作，改善EEG异常放电情况，同时能够显著预防治疗过程中产生的血压升高的副反应。口服类固醇类药物极有可能短期控制痉挛发作。对于ACTH治疗的准备工作、最佳治疗剂量及治疗时间、口服类固醇类药物的时间，目前仍缺乏有效数据。低剂量的ACTH被认为与高剂量的ACTH在治疗婴儿期癫痫性痉挛有相同的效果。氨己烯酸对于控制短期内发作可能有效，尤其对于结节性硬化症的患者，但其严重的不良反应——视野缺损可出现在15%～30%的患者中，这严重限制了氨己烯酸的使用。另外，有研究表明氨己烯酸所致视野缺损在婴儿患者中相对少见，目前仍不建议服用该药物超过6个月。ACTH治疗或口服类固醇类药物治疗的患儿远期的精神发育状况要好于服用氨己烯酸治疗的患儿，但是该结论的原因仍不明确。
托吡酯无论作为单药治疗还是添加治疗婴儿期癫痫性痉挛均有一定的效果，且作为单药治疗的效果要优于添加治疗。在不良反应方面，托吡酯主要表现为厌食、少汗及嗜睡，且上述不良反应均可逆。
无论采用何种治疗方案，婴儿期癫痫性痉挛治疗后的短期无发作情况能够明显改善患儿远期的精神发育结局，尤其是对于病因不明确的患儿。另外，其他种类的抗癫痫药物(AEDs)虽然仍在广泛应用，但其治疗效果仍不明确。表2中详细列出了婴儿期癫痫性痉挛的常用内科治疗方案。
（表2）
目前国内外很多研究报道生酮饮食治疗婴儿期癫痫性痉挛的效果。生酮饮食为一种提高饮食中脂肪比例，降低蛋白、碳水化合物比例的饮食方式。人体通过生酮饮食摄入大量脂肪，从而增加体内酮体含量，形成慢性酮症状态进而改变机体供能方式，产生抗痫作用。但其确切机制尚仍不清楚。对于生酮饮食治疗效果，国内外学者有着相似的结论：生酮饮食作为控制首次痉挛发作的治疗方案有一定效果，虽然其早期癫痫控制率低于ACTH治疗的患儿，但远期复发率及EEG缓解率则高于ACTH治疗组。尽管如此，生酮饮食的具体效果仍需要进一步的研究从而提供更有效的证据。
对于有手术指征的患儿，早期的外科干预对于患儿癫痫控制及精神运动发育状况的改善都是有着积极意义的。研究表明，存在额叶及颞叶皮层病变的患儿手术效果较好。但是，迷走神经刺激术后患儿的整体获益情况仍不明确。
三
婴儿期癫痫性痉挛的预后
婴儿期癫痫性痉挛预后较差。目前研究表明，婴儿期癫痫性痉挛发作及发作间期不正常行为的控制对于患儿的认知行为改善具有重要意义。发作和治疗间的延迟时间越短，精神发育越好。
四
结语
婴儿期癫痫性痉挛的治疗难度相对较大且常伴发严重的神经精神障碍。早期全面的筛查明确病因对于指导治疗具有非常重要意义。在治疗方案上，ACTH大剂量与小剂量应用均有比较良好的治疗效果，且ACTH治疗后短时间内的发作控制对于患儿的精神运动发育有利。对于结节性硬化症患儿出现的痉挛发作，氨己烯酸表现出较好的治疗效果。托吡酯治疗有一定的效果，其他AEDs、生酮饮食、手术治疗的效果仍不明确，有待进一步结合临床进行研究。对于代谢性病因所致的痉挛发作，明确病因非常重要，治疗时需结合具体病因采取相应治疗方案。
参考文献：
1、中国抗癫痫协会,临床诊疗指南·癫痫病分册.北京:人民卫生出版社,.
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