显微外科减压术治疗面肌痉挛 中国微侵袭神经外科杂志 2000年第1期第9卷 经验介绍 作者：陈岩 段云平 韩军 赵宗位 张安福 张霄 关键词： 显微外科减压术；面神经；面肌痉挛 我科自１９９０年４月至１９９８年１０月，采用乙状窦后入路，行显微外科神经血管减压术治疗面肌痉挛３４３例，疗效满意。现分析报告如下。 １ 对象和方法 １．１ 一般资料 男性１２８例，女性２１５例。年龄２１～６７岁，平均３８岁。左侧１８６例，右侧１５７例。病程３～１２年，平均６．２年。所有病例术前均接受过药物、针灸、封闭或射频等治疗，至手术前均无效或复发。全部病例均为单侧发病。 １．２ 方 法 侧卧位，患侧在局麻下耳后沟正中横切口长４ｃｍ，骨窗２ｃｍ×２ｃｍ，上达横窦下缘，外侧达乙状窦后缘。硬脑膜“ｖ”形剪开悬吊，缓慢放出脑脊液，棉片保护小脑皮层。在１０倍手术显微镜下操作。轻牵小脑，剪开桥池蛛网膜，进一步放出脑脊液。显露出内耳孔及面听神经根起始段，锐性分离面听神经根部的蛛网膜粘连带，剥离子分离压迫神经根部的血管，若为动脉压迫，轻抬压迫动脉后，动脉与神经根间垫以ｔｅｆｌｏｎ棉；若为静脉压迫，电凝剪断压迫神经根的静脉；若无血管压迫，分离粘连以双极电凝小输出处理面神经根部，观察病人面部抽搐停止后，缝合硬膜，外敷明胶海绵，缝合枕肌、皮下、皮肤。 １．３ 术中所见 ３４３例中面神经根部有压迫因素存在的３３９例，占９８．８％。其中异常走行的小脑前下动脉１２３例（３６．２％），小脑后下动脉８５例（２５．１％），小脑上动脉６１例１８％），椎动脉３０例（８．９％），静脉４０例（１１．８％）。４例探查面神经颅内段未见明确压迫因素者，分离蛛网膜粘连后，在面神经根部以双极电凝小输出量处理，其电流强度以使面肌抽搐停止，病人示齿时能见同侧２颗上牙齿为宜。 ２ 结 果 ３４３例病人中，３２７例术后面部痉挛均立即停止，１６例术后仍有痉挛，但发作频率和幅度均较术前减轻，其中１１例２个月内逐渐减轻后停止，５例抽搐同术前。本组治愈率为９８．５％。术后听力下降者３例（０．８９％），暂时性面瘫４例（１．２％），术后３个月内全部恢复正常。对其中的１９２例进行了２年以上的随访，２年内复发５例２．６％），２年后无复发病例，本组手术无死亡。 ３ 讨 论 １８７５年ｓｅｈｕｌｔｚｅ首次报道了面肌痉挛的病因可能与肿瘤、囊肿、动脉瘤、脑干内病变、桥小脑角颅骨的骨性病变或异常的动脉分支压迫邻近的面神经根部有关（１，２）。近年来虽然对于面肌痉挛的研究不断深入，但确切的病理机制仍不完全清楚。目前多数学者认为走行异常的血管压迫是面肌痉挛的主要病因（３，４），在桥小脑角区，面听神经根附近走行着小脑前下动脉、小脑后下动脉、小脑上动脉及其分支和岩静脉，当血管走行异常就可造成对面神经根部的压迫，神经纤维受压髓鞘变薄，可导致神经轴突间动作电流的短路现象，这样压迫长期存在就可能引起面肌痉挛。本组手术３４３例中，３２６例有血管压迫，也证实了血管压迫是面肌痉挛的主要原因，其中静脉压迫造成面肌痉挛的病人，痉挛发作往往与体位有关，这一点有助于术前判断病因。
我们体会：当显露出面听神经及内耳孔后，要锐性分离面神经周围的蛛网膜粘连，有时粘连松解后，受牵拉起压迫作用的血管可自动回位，使血管与神经根分离，达到减压目的。对于面神经的探查，要达到颅内段的全程，以防遗漏。对于静脉血管的压迫，我们皆采取电凝后剪断，减压确切，术后无不良反应。当分离起压迫作用的动脉血管或其小分支时，尤其是细小的脑干穿支血管应格外小心，不得损伤。当垫片垫开动脉血管和神经根后，应检查血管是否成角或扭曲，防止脑梗塞的发生。国外减压术应用自动拉钩⑸，小脑损伤的发生率为０．６８％～２％，我们术中注意对小脑皮层的保护，牵拉轻且为间断性，故无小脑损伤。对面神经周围的蛛网膜粘连采取锐性分离，并通过头位的转动来显露面神经根部，故避免了对听神经的过度袭扰，本组病例无耳聋发生，且听力减退的发生率为０．８９％，低于国外的１．９８％⑸，面神经减压常不充分⑷，原因多是面神经根部暴露欠佳。如采用侧卧后头向下垂１５°，头向后旋转１５°，则面神经根容易看清，术中病人头位的转动是十分重要的，通过头位的转动，获得相对大的暴露空间，减少了盲区和死角，同时了减轻了对小脑和神经的牵拉，降低了并发症。对于确无血管压迫，又无蛛网膜粘连牵拉的面神经根，我们采用双极电凝小输出烧灼处理，面肌痉挛均立即停止，所造成的轻度面瘫３个月内全部恢复正常，随访２年未再出现面肌痉挛，其机制有待进一步研究。我们手术采用局麻，通过病人的配合，术中观察面肌痉挛情况，确定责任血管，可帮助判断减压效果。
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