气压弹道式体外冲击波对脑卒中腓肠肌痉挛的疗效观察
作者：鲍勇，包兴华，丁旭，孙晓培，谢青
使用单位：上海交通大医院卢湾分院，上海交通大医院
本文节选自《中国医学前沿杂志（电子版）》年2月第6卷第6期
痉挛是引起脑卒中患者运动功能障碍的重要原因，腓肠肌痉挛可造成痉挛性足下垂，往往影响患者踝关节功能以及步行功能恢复，持续痉挛还可导致关节僵硬，进而造成异常姿势及关节挛缩，妨碍康复训练进行及日常生活活动能力的提高，故痉挛的治疗是脑卒中后康复的重要内容。近年来，体外冲击波技术得到快速发展，其治疗范围由碎石等传统领域逐渐过渡到骨肌疾病，最近有学者研究报道体外冲击波具有缓解肌肉痉挛的作用，与传统的聚焦型体外冲击波技术相比，气压弹道式体外冲击波属于放散状（非聚焦）体外冲击波，在临床应用中有其独特的优点，本研究对不同参数的体外冲击波对脑卒中后腓肠肌痉挛的疗效进行了临床观察，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取年11月至年5月在本科住院的脑卒中患者12例，入选标准如下：符合全国第四届脑血管病学术会议制定的各类脑血管病诊断要点，并经头颅CT或MRI证实；脑卒中病程均≥3个月，且出现明显的患侧腓肠肌痉挛，患侧Brunsromm运动功能分级3～4级。排除年龄＜45岁或＞70岁、有感觉功能或严重认知功能障碍、严重感染及并发严重相关疾病、不同意参与本次研究的患者。12例患者按随机原则分为A、B组。A组患者6例，男性4例，女性2例；年龄（58.7±7.2）岁；病程（7.5.6±2.6）个月；B组患者6例，男性3例，女性3例；年龄（53.3±7.8）岁；病程（5.0±2.0）个月。两组患者的年龄、性别及病情比较无明显差异，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 常规康复治疗 包含脑卒中康复治疗的各种神经促通技术，常规电刺激等。
1.2.2 冲击波治疗 使用体外冲击波治疗仪，让患者俯卧于站立床，固定踝关节于背屈位，将耦合剂涂抹于患侧小腿腹侧皮肤，然后将冲击波探头在痉挛的腓肠肌表面皮肤处滑动，手柄压力为皮肤凹陷约1cm，从接近腓肠肌中点至跟腱移动，3条线，每条线约次冲击，单次治疗完成次冲击。A组的参数设置为压力强度1.0bar，频率8Hz；B组参数设置为压力强度1.6bar，频率20Hz，经过10天的清洗期后，两组交换，原A组的患者接受B组参数冲击，原B组的患者接受A组参数冲击。
1.2.3 评定指标 治疗前及治疗结束后即刻两组患者踝关节被动活动度：采用关节活动度评测系统、改良Tardieu量表（modifiedTardieuscale，MTS）：肌肉反应的质量（x）的计算，首先测量踝关节被动运动时，背屈时卡住的角度，其中V1表示尽可能缓慢的速率，R2则表示在V1的速度下，被动活动关节时，感受到阻碍或卡住的角度（基本接近关节的被动活动度）；V3表示尽可能快的速率，R1则是在V3的速度下，被动活动关节时，感受到阻碍或卡住的角度。分别记录R1及R2，R2―R1即为肌肉反应的质量（x）。
1.3 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件进行数据分析，数据以x±s表示，治疗前的性别比较采用χ2检验，病程和年龄以及两组的ROM、MTS比较采用两独立样本t检验，两组自身前后比较采用配对t检验。P＜0.05表示差异具有显著性。
2 结果
2.1 踝关节被动伸展角度的变化 12例患者单次治疗后偏瘫侧踝关节被动背屈角度较治疗前均增加（P＜0.01），两组比较，虽A组增加的PROM略大于B但无显著差异（P＞0.05）（表1）。
2.2 R1的变化 12例患者单次治疗后最快速度下的踝背屈角度较治疗前均增加（P＜0.01），两组比较，虽A组增加的R1略大于B组，但无显著差异（P＞0.05）（表2）。
2.3 肌肉反应的质量（x） 两组患者治疗后肌肉反应的质量变化较治疗前有所下降，但无显著差异（P＞0.05）（表3）。
2.4 安全性 两组患者在整个试验过程中均未观察到任何不良反应。
3 讨论
体外冲击波治疗在治疗肌腱及骨骼系统疾病方面的疗效得到越来越广泛的认同，对冲击波治疗肌肉痉挛的研究始于对肌肉痉挛导致疼痛的研究。Santamato等研究发现体外冲击波对成人患者伴有疼痛的肌肉痉挛有显著治疗作用。ErnestoAmelio等研究发现12例伴有单侧痉挛性垂足的脑瘫患儿在接受冲击波治疗后踝关节被动活动度明显增高，患肢足着地面积显著增加。姜雪等发现单次的体外冲击波治疗就可以降低脑卒中患者的肱二头肌长头腱的张力。
本研究发现气压弹道式体外冲击波可以改善脑卒中踝关节的功能，PROM和MTS中R1较治疗前均有所增加，和文献报道相符，气压弹道式体外冲击波可以改善踝关节的被动伸展角度和痉挛程度，虽肌肉反应的质量（x）治疗后较治疗前有所下降，但无显著差异，考虑x为R2和R1的差值，和R2在治疗过程中增加明显，可能在冲击波的作用基础上还与部分牵伸手法有关（在冲击波治疗过程固定踝关节时，不自觉地给踝关节部分背屈的力量，使踝关节处于背屈的牵伸状态）。对于两种不同参数的气压弹道式体外冲击波，虽然未显示统计学差异，但对于A组患者，无论是PROM还是R1其均数均低于B组。上运动神经元损伤后引起的肌张力增高一般认为存在两种机制[9]：①反射介导机制，即上运动神经元损伤后高级中枢对脊髓牵张反射的调控发生障碍，导致牵张反射亢进；②卒中后神经运动功能的损害会造成继发的肌肉结构和结缔组织形态学变化，这种形态学改变又进一步影响肌肉的功能，即非反射介导机制。所以推测冲击波治疗痉挛机制可能与下列作用有关：①体外冲击波可以诱导酶性和非酶性的一氧化氮化学合成，参与周围神经肌肉突触形成，干预反射介导机制，从而对肌张力产生调节；②体外冲击波对慢性肌张力增高肌肉纤维化和肌肉黏弹性等产生机械特性的作用，参与非反射介导机制；③体外冲击波对邻近肌腱的肌肉纤维产生机械刺激。本研究中气压弹道式体外冲击波对肌张力的调节，亦可能是多种作用综合后的结果。对于冲击波调节肌张力的持续时间，目前尚未有明确结论，本研究根据既往临床经验和预实试验的结果，设定洗脱期为10天，后续的研究将进一步明确单次冲击波治疗肌张力障碍的持续时间。
相对于聚焦式体外冲击波设备，气压弹道式体外冲击波设备体积较小，结构较为简单，维护和保养更为方便，便于临床应用。在使用过程中，治疗间隔时间从1天至1周不等，Loone等的研究证明对肌腱持续或断续的加压可降低脊髓兴奋性，但临床效果和神经生理作用都不能持久。所以本研究设定的清洗期为10天，通过交叉设计，减少试验所需的例数，但就试验结果看，后续的研究仍要扩大样本量，便于结论的推广。总之，单次气压弹道式冲击波对脑卒中后腓肠肌痉挛有即时的缓解作用，是一种没有明显不良反应的新疗法，将来可能成为不同于药物、肉毒毒素注射、冷疗、热疗、超声波等已有技术外的一种补偿或替代传统方法的新型治疗技术，但其最佳治疗参数仍有待进一步研究。
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