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结肠癌患者术后声音嘶哑,医生被告冤不冤

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来源：孙锋医生

两个月前，有位基层医生做了一台腹腔镜结肠癌根治术，手术后患者声音嘶哑，医院耳鼻喉科医生会诊后，患者诊断为“左侧环杓关节脱位”，经过一个多月的复位治疗、患者方才恢复正常。后来患者家属将主刀医生和麻醉师告上了法庭，医院声索2万元赔偿金，主刀医生和麻醉师究竟冤不冤？

（文中学术观点，仅供参考！）

近年来随着全麻插管比例逐年增高，气管插管技术日益普及，非熟练者操作机会相对增多，导致其发病率有增高趋势。此种喉部损伤的后果会引起患者术后出现发声功能和吞咽功能障碍，此种并发症固有一定的发生率故应引起高度重视。

一环杓关节脱位的分类

1、根据杓状软骨的左右解剖位置可分为：环杓关节左、右脱位；2、根据脱位的方向可以分为：环杓关节前、后脱位；3、根据脱位的程度可以分为：环杓关节全脱位、半脱位。其中，临床上以左前半脱位最为常见，因为一般喉内操作都是操作者左手持器械（喉镜等），右手推进气管导管和胃管。

左侧环杓关节脱位↑↑↑

二环杓关节脱位的原因

位于咽喉部的环杓关节，其主要功能是通过滑动和跨动完成对声门的开闭；由于关节面浅，关节囊松弛，在外力作用下容易引起脱位。经咽喉部的气道、消化道插管操作是导致环杓关节脱位的主要原因。

1、患者因素：

清醒患者插管时，过度紧张恐怖使咽反射增强，甚至喉肌痉挛，导管在喉咽部盘曲等使组织受损、关节脱位；患者颈部短粗，声门暴露困难，视野不清致插管困难；年老体弱、久病衰弱、肌张力减低的患者环杓关节容易脱位。

2、操作因素：

一般情况下，操作者左手握喉镜，导管从右侧插入喉腔，在插管过程中，导管远端着力直抵左侧杓状软骨后侧方，易导致左侧杓状软骨向前脱位。

另外，杓状软骨向前脱位的一些可能机制为：

①气管插管时喉镜片置入过深直接触及杓状软骨并向前挑动；

②喉镜显露声门，镜片顶端牵拉会厌及杓会厌褶，使其张力过大，推进的气管导管碰撞杓状软骨导致其向前脱位；

③操作者在寻求声门裂隙时导管尖端或导芯直接顶撞杓状软骨。

全麻下气管插管致杓状软骨脱位的影响因素是多方面的：如麻醉喉镜插入过深，上提力量过强，插管时机掌握不好；危重病人抢救插管时，心情紧张，急于求成，动作粗暴；清醒病人插管时，动作太快，缺乏正确指导，喉部反射明显时强行插管等。这些都是致杓状软骨脱位的间接因素，不过，插管失误以及助手在胸部或喉体按压则是致杓状软骨脱位的直接原因！

3、侵入性因素：

胃镜及插胃管均有引起环杓关节脱位的可能。

4、其他因素：

导管选择不当、过粗、过长；置管时间太长，导管对环杓关节压力过大；气管插管拔管时气囊放气不足，强行拔出：插入硬质无润滑的胃管或胃管久放拔除时未经润滑等均可致环杓关节脱位。

三环杓关节脱位的诊断和治疗

环杓关节脱位应早期发现及时治疗。环杓状软骨脱位的症状主要为声嘶、喉痛、吞咽疼痛、进食呛咳等，其中，声嘶是最主要的临床表现。CT检查、支纤镜、直接喉镜、支气管镜和食道镜都是诊断环杓关节脱位的方法。有人认为CT检查时要细扫（1mm）为宜。电视咽喉镜检查是最有用的方法。环杓关节脱位治疗效果与就诊时间关系密切，早期治疗对预后至关重要，若进入慢性期关节纤维化后活动障碍、声带固定再行治疗效果不理想。一旦确诊，应立即在间接喉镜或直接喉镜下行杓状软骨拔动复位术，术后禁声、禁进冷软饮食，同时辅以抗生素、激素雾化吸入。一般来说闭合复位都可达到理想的治疗效果。一般情况下，脱位后咽内复位都可将声音恢复到接近术前的水平。

四麻醉中环杓关节脱位的预防

在全麻气管插管期间，预防杓状软骨脱位至关重要。预防措施主要有：

1、咽喉部插管操作应熟悉掌握喉部解剖结构，熟知操作过程，熟练应对各种意外情况；

2、根据患者体形选择合适气管导管，导管外用润滑油减少阻力摩擦，气管拔管时气囊应充分放气；

3、麻醉完全，准确判断插管时机，避免呛咳、吞咽，减少插管时喉肌张力；

4、正规气管插管操作，手法稳、准、轻、快。忌用暴力及不适当的管芯，喉镜不要插入过深；

5、注意适时适当调节患者体位；

6、禁忌喉外施压；

7、术后及时随访，早期发现，早期诊断，早期治疗。

五环杓关节脱位的法律适用

环杓关节脱位后，部分患者经一次拔动可复位，但相当一部分由于发现晚要经过多次拔动治疗，治疗时间较长，患者对此往往不能忍受，烦躁、焦虑情绪将影响治疗。需要医护工作者耐心跟患者沟通，鼓励患者坚持治疗，直至治愈。

插管致环杓关节脱位虽然发生率很低，但终究因操作不慎所致，处理不当易酿成医疗纠纷。插入胃管和气管插管前让患者知情同意很有必要，特别时可预见的困难插管应落实签字同意制度。要告诉病人和病人家属环杓关节脱位是气管插管的并发症之一，插管纵使很顺利也可能出现。因此在目前医疗条件下是不可抗拒的，从法律适用上讲，对医方人员属免责范畴。一旦发生，应加强医患沟通，取得患者及家属理解和谅解，可预防纠纷发生。

插胃管和插气管导管致环杓关节脱位的发生、发现、治疗、观察护理往往涉及多个科室，科室间应加强联系，共同讨论治疗措施，做好患者工作，总结经验教训，落实预防措施。尤其是对气管插管的病人，术后应严密观察患者的发音，术中术后要注意插管可能导致的喉炎、喉头水肿等并发症。一旦声嘶出现在排除喉炎、喉头水肿之后，就应高度怀疑环杓关节脱位。