病例分享：
腰痛者：主诉伴腹痛，经专科检查排除内科疾病以后，可触诊腰大肌在腹部的体表投影寻找有无条索状硬结，然后可问诊病人有无“从坐位到站起此过程比一般人慢且困难”（如果属实多为腰大肌挛缩），然后可进行腰大肌牵拉试验是否（+）；
若腰大肌牵拉试验（+）以后，我们可用针刀作为治疗手段之一，首先定点：在病人仰卧位寻找其股骨大转子，然后让病人患侧大腿外展髋屈膝位我们再找他的股薄肌，我们再用中指定位股骨大转子画一与股薄肌的垂直线（这时为了确定相对安全区域我们可以先摸股动脉搏动继而初步确定了股静脉和股神经的体表投影再用笔在病人身上画出来）然后把股薄肌分三等分取中外三分之一和股骨大转子与股薄肌的垂直线的交点为股骨小转子（腰大肌止点）的体表投影。
腰大肌，为一长梭形肌肉，起自腰椎两旁，与髂肌共同终点于股骨小转子上，合称“髂腰肌”。
腰大肌是维持腰椎生理前屈和骨盆前倾的重要肌肉。它和髂肌共同组成髂腰肌，具有屈髋、外旋髋关节和使脊柱前屈的作用。
附视频－腰大肌的功能
运动功能解剖是针刀临床实战教学的重点，了解运动解剖才能开始诊断；了解功能解剖，才是针刀治疗的开始……
1.腰大肌的解剖位置及肌肉起止点：
腰大肌起于第十二胸椎和一到五腰椎椎体的侧面及横突的前面和下缘，止于股骨小转子
腰大肌大部分位于L1-L4椎体与横突之间陷沟内。其上部肌纤维可延伸至后纵隔最下部膈肌的后方（由此想到咳嗽时腰痛加重可能与腰大肌也有关）。以肌齿形式分别起于相邻的椎骨的椎体和椎间盘边缘，并附着于L1-L4椎体以及其横突前面和下缘。（1解剖学图谱上的资料，腰五横突有腰大肌的肌肉附着，但是尸体解剖显示腰大肌只附着于腰一到腰四的椎体及横突。个人认为即便是腰五有腰大肌附着临床意义也不大，因为越是靠近上面的肌肉附着点应力性越大，腰五已经是最下面的部位，在脊柱活动时的作用不是很大了。2根据腰大肌附着于横突的前面和下缘这句话考虑，在针刺腰二、三、四横突治疗腰大肌损伤时，针刺部位应该是先针刺到横突的骨面然后把针尖斜向横突下缘的方向才能有效的针刺到腰大肌）。L3横突最长，该处的肌腹横经最宽，是腰大肌肌纤维最集中部位（此处是治疗腰大肌的重点部位）。L1-L4椎间孔位于肌肉附着处的后方，腰椎横突前方，腰脊神经由此发出。
腰丛主要由L1-L4脊神经前支组成。其中大部分由椎间孔发出后直接穿过腰大肌（因为腰一到腰四的脊神经都直接穿过腰大肌，所以腰大肌受损伤是腰痛的重要原因）。部分在腰大肌内形成丛，其分支再从肌肉前面及外侧边缘穿出。股神经大部由Ll-L4组成，其次为L2-L4神经组成。有一侧由L1-L3组成。它们穿入腰大肌纤维后部，于L4平面在腰大肌外侧缘穿出。位于髂肌和腰大肌之间，与它们一起沿骨盆下行在腹股沟韧带后方，通过肌腔隙达大腿根部的股区。腰大肌和骼肌最终汇成一位穿过肌腔隙，由内上向外下方向在闭孔外肌前面，耻骨肌上方止于大腿根部内侧股骨小转子。
2相邻肌肉组织：
A.与起点相关：
T12,L1-5椎体，横突：
斜方肌（全部胸椎棘突及棘上韧带），背阔肌（T7-12,L1-5棘突），下后锯肌（T11，12，L1，2棘突），横突棘肌（横突，棘突），骶棘肌，腰方肌（与横突相连），
B.与止点相关：
C.与髋骨相关肌肉：
（1）髋骨外侧面：
上缘，髂后上棘向前肌肉依次排列：臀大肌，骶棘肌，背阔肌，腹内斜肌，腹外斜肌，阔筋膜张肌。
髂前上棘：阔筋膜张肌，缝匠肌（近前面端）
髂骨翼：臀中肌，臀小肌
（2）髋骨内侧面：
上缘：从后向前依次为：腰方肌，腰横肌。
髂前下棘：股直肌
髂窝：髂肌
D.与腰大肌运动相关肌肉
（1）与脊柱运动相关：
（a）脊柱前屈：
髂腰肌，腹直肌，腹外斜肌，腹内斜肌，
（b）脊柱背伸：
竖脊肌，横突棘肌，臀大肌
（c）脊柱侧屈：
腹直肌（同侧），腹外斜肌（同侧侧屈+向对侧回旋），腹内斜肌（同侧侧屈+同侧回旋），竖脊肌（同侧），腰方肌（同侧），腰大肌（同侧），横突棘肌（同侧+对侧回旋）
（d）脊柱旋转：
腹内斜肌（同侧回旋+同侧侧屈）+对侧腹外斜肌，横突棘肌（对侧回旋+同侧侧屈）
（2）与骨盆运动相关：
（a）骨盆前倾的肌群：
髂腰肌，缝匠肌，股直肌，臀中肌臀小肌前部肌束，耻骨肌，股薄肌，长收肌。竖脊肌（上固定时）
（b）骨盆后倾的肌群：
腹直肌，腹外斜肌（两侧同时远固定），臀大肌，臀中肌臀小肌后部肌束，股二头肌，半腱肌半膜肌，大收肌
（3）与大腿运动相关：
（a）大腿在髋关节处屈肌群：
髂腰肌，缝匠肌，股直肌，耻骨肌，阔筋膜张肌。
（b）大腿在髋关节处伸肌群：
臀大肌，半腱肌半膜肌，股二头肌，大收肌
（c）大腿在髋关节处外旋：
髂腰肌，臀大肌，臀中肌，梨状肌，股方肌，闭孔内外肌，缝匠肌
（d）大腿在髋关节处内旋：
耻骨肌，大收肌，臀中臀小肌前部肌束，阔筋膜张肌，
（e）大腿在髋关节处外展肌群
臀中肌，臀小肌，梨状肌，阔筋膜张肌
（f）大腿在髋关节处内收肌群
耻骨肌，短收肌，长收肌，大收肌，股薄肌
3运动分析：
当腰大肌近固定时，使大腿在髋关节处屈和旋外。远固定时，一侧收缩使躯干侧屈，两侧同时收缩，使躯干前屈和骨盆前倾。
4神经支配：
腰大肌的神经支配由L1-L3神经分支进入肌肉支配该肌。发自脊神经腰丛的肌支。主要由L1-L4脊神经前支组成。其中大部分由椎间孔发出后直接穿过腰大肌。部分在腰大肌内形成丛，其分支再从肌肉前面及外侧边缘穿出。腰大肌的神经支配由L1-L3神经分支进入肌肉支配该肌。
密切相关的N------股N
股神经大部由Ll-L4组成。它们穿入腰大肌纤维后部，于L4平面在腰大肌外侧缘穿出。位于髂肌和腰大肌之间，与它们一起沿骨盆下行在腹股沟韧带后方，通过肌腔隙达大腿根部的股区。股神经进入肌腔隙由原来位于髂肌和腰大肌之间转向位于腰大肌前方，被共同包裹在髂腰肌筋膜鞘内与髂耻弓紧密相邻。
肌腔隙：
肌腔隙内肌肉神经的解剖关系：肌腔隙是由髂骨、腹股沟韧带、髂耻弓围成一密闭的骨筋膜间隔。髂肌肌纤维位于外侧，腰大肌肌纤维位于内侧。股神经进入肌腔隙由原来位于髂肌和腰大肌之间转向位于腰大肌前方，被共同包裹在髂腰肌筋膜鞘内与髂耻弓紧密相邻。股外侧皮神经位于肌腔隙外侧近靠髂前上棘内侧，穿过肌腔隙后分布于股外侧皮肤
股神经与腰大肌的关系：股神经在其行程中与腰大肌关系密切，尤其在肌腔隙内。一旦腰大肌痉挛、肿胀可使肌腔隙内压力增高，不同程度挤压股神经于腹股沟韧带处使其嵌压，如不及时处理，使其进一步发展，可以发生股神经麻痹。股神经损伤表现为①运动障碍：股前肌群瘫痪，行走时抬腿困难，不能伸小腿。②感觉障碍：股前面及小腿内侧面皮肤感觉障碍。③股四头肌萎缩，髌骨突出。④膝反射消失
5.病因
（1）急性腰扭伤后及长期反复的腰肌劳损。
（2）治疗不及时、处理方法不当。
（3）长期反复的过度腰部运动及过度负荷，如长时期坐位、久站或从弯腰位到直立位手持重物、抬物，均可使腰肌长期处于高张力状态，久而久之可导致慢性腰肌劳损。
（4）慢性腰肌劳损与气候、环境条件也有一定关系，气温过低或湿度太大都可促发或加重腰肌劳损。
（5）周圣媛医生提供：腰大肌与腹腔内紧邻的器官引起的一些临床症状，如不明原因的长期便秘，子宫肌瘤、频发性盆腔炎，肾炎（肾结石或肾囊肿使肾体积增大挤压腰大肌）慢性阑尾炎（日久感染腰大肌）、前列腺炎等内科疾病都会和腰大肌有关，它们之间会相互影响，如临床阑尾炎引起的腰大肌综合症，很多女性朋友患了妇科病，都会伴有腰疼，因此腰大肌与妇科疾病有很大的关系；
6典型临床表现：
1、翻身痛；2、咳嗽，打喷嚏等增加腹压的动作会引起腰腿痛；3、有深在的叩击痛；4、臀部歪向一侧；5、小腿的外侧痛；6、膝关节内侧痛；7、早晨不能久睡；8、生理曲度变直（垫高腰部可缓解疼痛）；9、腹股沟痛。
7诊断
1.腰部酸痛或胀痛（慢腰大肌损伤性），部分刺痛或灼痛（急性损伤，以腰大肌痉挛为主）。2.劳累时加重，休息时减轻；适当活动和经常改变体位时减轻，活动过度又加重。3.不能坚持弯腰工作。常被迫时时伸腰或以拳头击腰部以缓解疼痛。4.腰部有压痛点，多在骶棘肌处，髂骨脊后部、骶骨后骶棘肌止点处或腰椎横突处。
2.腰大肌损伤常见发生在体位突然变更不当及负荷超限时，例跨栏、鲤鱼打挺等具有暴发力性动作时（急性腰痛的原因），或腰部反复用力扭转劳损（慢性腰痛原因）。一旦腰大肌损伤发生痉挛、肿大，由于其解剖特点，损伤着力点主要发生在L4椎体及横突处、肌腔隙处、股骨小转子处，其疼痛也就发生在此三处。主要以L3椎体及横突处。查体时，该处可有压痛、局部紧张，疼痛还可沿腰大肌的走向一直牵涉到大腿根部内侧小转子其附着点处。
此外由于股神经在其行程中与腰大肌关系密切，尤其在肌腔隙内。一旦腰大肌痉挛、肿胀可使肌腔隙内压力增高，不同程度挤压股神经于腹股沟韧带处使其嵌压，如不及时处理，使其进一步发展，可以发生股神经麻痹。从而继发股四头肌瘫痪、萎缩等严重后果[4-6]。临床上对此认识不足、处理不当，即可产生上述严重后果。
8.鉴别诊断
1、肾结石与输尿管结石：
而结石引起肾盂输尿管连接处或输尿管完全性梗阻时，出现肾绞痛。疼痛剧烈难忍，为阵发性，病人辗转不安，大汗，恶心呕吐。疼痛部位及放射范围根据结石梗阻部位而有所不同。肾盂输尿管连接处或上段输尿管梗阻时，疼痛位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径，放射至同侧睾丸或阴唇和大腿内侧。因而临床上常将其误诊为输尿管结石。
虽然髂腰肌筋膜炎患者与输尿管结石患者症状相似，容易混淆，且临床发病率低，临床上常将其误诊为输尿管结石。
但只要详细询问病史，认真体格检查，结合辅助检查及试验性治疗，鉴别诊断髂腰肌筋膜炎与输尿管结石并不困难。
鉴别要点为：
①发病年龄，髂腰肌筋膜炎患者常见于中老年患者及年青女性或体质较弱者；而输尿管结石患者常见于青壮年。
②详细询问病史，髂腰肌筋膜炎患者发病前常有重体力劳动及不恰当劳动姿势史；而输尿管结石患者则常突然出现疼痛。
③体格检查，髂腰肌筋膜炎患者沿髂腰肌走行区有压痛，并常有一“压痛点”，且疼痛与体位有关，活动后加重；而输尿管结石患者则患侧肾区叩击痛为阳性，疼痛与体位及活动无关。
④辅助检查，髂腰肌筋膜炎患者检查B超。x线，尿常规常无阳性发现；而输尿管结石患者检查B超，x线，尿常规则常有阳性结果。
⑤治疗原则，髂腰肌筋膜炎患者常采用卧床休息，局部热疗，激痛点针刺疗法、药物封闭，活血化淤及松弛肌肉等保守治疗；而输尿管结石患者则必须解除梗阻。
⑥预防措施，髂腰肌筋膜炎患者应注意避免重体力劳动不恰当劳动姿势，并须加强锻炼身体；而输尿管结石患者则多饮水多活动，定期复查。
２、还应与阑尾炎，附件炎，腹膜后肿瘤等引起腹部疼痛的疾病相鉴别。
3由腰大肌损伤引起的腰腿痛症状明显不同于坐骨神经性腰腿痛，病人除有疼痛向大腿根部放射外，还具有髋膝伸直、后伸等功能障碍。
4与腰椎间盘突出症的鉴别：
腰肌劳损是局部软组织的损伤，而腰突症是腰间盘突出压迫神经导致的症状，鉴别这两个病，最简单的就是腰大肌损伤疼痛1早晨翻身疼痛2咳嗽，反射性痛，弯腰加重，3向前弯腰疼痛，4腰部没有压痛。有腰大肌损伤引起的一系列临床表现及体征。
腰椎间盘突出症会有疼痛放射到臀部大腿、小腿或是脚的症状；疼痛传导是电击样传导。直腿抬高实验阳性。
5腰大肌脓肿容易与哪些症状混淆？
根据病史、症状、体征、实验室检查和X线表现，诊断一般无困难，但确诊还需靠细菌学和病理学检查。本病应与脊柱的化脓性骨髓炎、类风湿性关节炎、布氏杆菌病、伤寒、梅毒、放线菌病等炎症作鉴别。此外，还应与自发性寰枢关节脱位、间隙退化、骨髓炎、腰椎间盘突出症、半椎体畸形、先天性椎体融合和脊柱肿瘤相区别。
1.疼痛：多为轻微钝痛，休息则轻，劳累则重，咳嗽、打喷嚏或持物时加重，但夜间病人多能较好地睡眠，这与恶性肿瘤不同。患者诉说疼痛部位有时和病变不一致，胸腰段病变的患者常诉腰骶部疼痛。如不仔细检查，或仅摄腰骶部X线片，往往会漏诊。后凸畸形严重者，可引起下腰劳损，产生疼痛。如病变压迫脊髓和神经根，疼痛可能相当剧烈，并沿神经根放射。
2.姿势异常：病变部位不同，患者所采取的姿势各异。颈椎结核病人常有斜颈畸形，头前斜，颈短缩，一直用双手托住下颌。胸腰椎、腰椎及腰骶椎结核患者站立或走路时尽量将头与躯干后仰，坐时喜用手扶椅，以减轻体重对受累椎体的压力。腰椎结核患者从地上拾物尽量屈膝、屈髋，避免弯腰，起立时用手扶大腿前方，这称为拾物试验阳性。
3.脊柱畸形：以后凸畸形最常见，多为角形后凸，侧弯不常见，也不严重。
4.脊柱活动受限：由于病灶周围肌肉的保护性痉挛，受累脊柱活动受限，运动幅度较大的颈椎和腰椎容易查出，活动度较小的胸椎则不易查出。
脊柱的正常活动有屈伸、侧弯和旋转三个方向。寰枢关节主要是使头旋转，如该关节受累后，头部旋转功能大部丧失。不能合作的较小儿童，可被动活动该关节，以观察活动受限情况。被动活动时不可使用暴力，以免造成脱位、截瘫，甚至突然死亡。检查腰椎活动时，使患儿俯卧，医生用手提起双足，使骨盆离床，观察腰椎后伸情况；然后让患儿伸膝坐于床上，观察腰椎的前屈功能。
5.压痛和叩击痛：因椎体离棘突较远，故局部压痛不太明显；叩击局部棘突，可引起疼痛。
6.寒性脓肿：常为患者就诊的最早体征，有时将脓肿误认为肿瘤。有时脓肿位置深，不易早期发现，因此应当在脓肿的好发部位去寻找脓肿的病灶。
7.脊髓受压现象：有的病人因出现截瘫方来就诊。即使病人没有神经障碍的主诉，医生也应常规地检查双下肢的神经情况，以便及时发现早期脊髓受压现象。
6腰大肌脓肿应该如何诊断？
1.疼痛：多为轻微钝痛，休息则轻，劳累则重，咳嗽、打喷嚏或持物时加重，但夜间病人多能较好地睡眠，这与恶性肿瘤不同。患者诉说疼痛部位有时和病变不一致，胸腰段病变的患者常诉腰骶部疼痛。如不仔细检查，或仅摄腰骶部X线片，往往会漏诊。后凸畸形严重者，可引起下腰劳损，产生疼痛。如病变压迫脊髓和神经根，疼痛可能相当剧烈，并沿神经根放射。
髂腰肌筋膜炎多由长期弯腰或腰部姿势不良所致。如长距离开车、长期伏案工作或学习，临床表现为腰下部及臀部隐痛、上楼时疼痛加重，休息好转，反复发作。病理机制为髂腰肌筋膜的劳损、变性纤维化，产生条索状硬结，压迫末梢血管，使局部组织代谢发生障碍，组织胺及激肽类物质增高而出现疼痛。临床表现为患侧腰腹部及、臀部、同侧大腿内侧和睾丸或阴唇疼痛，疼痛剧烈时病人辗转不安，上楼时疼痛加重。疼痛剧烈时可伴有大汗，恶心呕吐等。活动后症状进一步加重。常被误诊为泌尿系结石，阑尾炎，附件炎，腹膜后肿瘤等引起腹部疼痛的疾病。
最佳治疗方法，便是检查并固定引起疼痛的激痛点针，然后用激痛点针刺法灭活激痛点。一般１-３次即可完全解除疼痛。
9损伤常见原因及常见部位：
腰大肌损伤常见于：1、体位突然变更不当；2、负荷超限时；3、腰部反复用力扭转劳损。
其损伤最长见的部位：1、腰三横突；2、肌腔隙；3、肌骨小转子处。
10治疗：
小针刀治疗：
取点原则：手感很重要，触诊肌腹最硬触，采用肌筋膜触发点疗法
小针刀取点肌肉起始点疗法小针刀松解程度以小针刀进出时的松紧度为原则。
（1）L2，L4棘突旁阳性点，
（2）L5，骶1做到筋膜板，
（3）屈膝，屈髋找到股骨小转子
（4）髂前上棘与肚脐连线中点
（5）腰三、腰四横突
拨针治疗在充分局部麻醉后进行目的缓解局部肌肉的紧张状态疏通局部血流促进改善微循环。
取点原则为减少创伤，进针点不已超过3个但取点应易于拨针操作。操作时应顺肌肉走向进行，避免造成不必要的损伤。
拔罐拨针治疗结束后进行减少局部出血，改善循环
针眼处理用百多邦或红霉素膏涂抹
外贴敷料后进行按摩，促进肌肉放松
正骨采用侧扳和斜扳法
锻炼腰大肌的康复运动
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