导读：本文是程保智医生学习無门医述的心得感悟，应用無门验方加味鸡鸣散的验案经验。以后我们会陆续推送出相关文章，欢迎大家相互交流学习，共同进步。
加味鸡鸣散验案一则
病历摘要：
王某，男，60岁。
主诉：“间断浮肿3年余，加重伴气短7天”，
于年1月31日入院。患者3年前出现浮肿，被诊断为“慢性肾衰竭”，未正规治疗。入院前7天因受凉后出现浮肿加重，伴有咳嗽、咳痰、痰多、色白，气短，活动后加重，夜间不能平卧。既往有“高血压3级”病史30年。
入院时查体：BP：/mmHg，颜面浮肿，双肺底散在少量湿性啰音，双下肢重度凹陷性浮肿。
中医四诊：颜面浮肿，面色晦暗，舌质紫暗，舌苔黄厚腻，呼吸粗重，六脉长大，沉取可见滑、弦、涩。
入院辅助检查：
血常规：白细胞9.02×/L，中性粒细胞百分比79.50%，红蛋白g/L；
血生化：尿素氮20.2mmol/L，肌酐umol/L。
NT-proBNPB型尿钠肽：pg/ml；
胸部CT：双肺支气管炎，心包大量积液；
心电图未见异常；
ECT测双肾GFR（肾小球滤过率）：13.36ml/min；
心脏彩超：EF56%，FS30%，心包积液（中大量）。
入院诊断：1.慢性肾脏病5期（尿毒症）；2.高血压3级（很高危）；3.急性支气管炎；4.心包积液，心功能Ⅳ级。
入院后积极给予中西医治疗，包括西医抗感染、化痰、利尿、降压、扩血管、降氮等治疗；中药给予活血通络、宣肺化痰等治疗。
7天后，患者水肿咳嗽、咳痰症状减轻，血压控制在-/-90mmHg，但是气短等心衰症状基本没有改善。
复查血常规：白细胞8.4×/L，中性粒细胞百分比72.1%，血红蛋白g/L。血生化：尿素氮23.1mmol/L，肌酐umol/L。心脏彩超：大量心包积液。
分析病情：
患者肌酐水平下降，血压较前有所控制，浮肿症状减轻，血常规提示感染也得到了控制，但是心功能没有改善，对比前后的心脏彩超，原因应该是心包积液。于是请心内科会诊，意见是：考虑为尿毒症心包炎引起心包积液，建议心包穿刺引流。但是心脏彩超提示：心尖部前后径不到30mm，不够穿刺要求，穿刺风险太大，那么只能通过透析改善尿毒症心包炎了一个办法了，这时候患者和家属的态度是坚决拒绝透析，临近过年了，一筹莫展。
这时候我想到了無门验方加味鸡鸣散，心脏彩超提示该患者心脏射血分数是正常的，就是说患者不是收缩期心衰，是大量心包积液引起的舒张期心衰。正是加味鸡鸣散的适应症。
于是处方如下：
吴茱萸6g玉竹30g玉片10g
木瓜10g桔梗6g干姜10g
炒桃仁6g苏叶30g茯苓皮30g
泽泻10g水蛭6g苏子30g
姜半夏10g全瓜蒌18g酒军10g
黄芩10g黄连6g王不留行10g
川牛膝15g葶苈子20g炒杏仁10g
厚朴10g土茯苓30g泽兰10g
党参15g
水煎服，日一剂，10剂。
嘱患者出院，从2月10日开始服用上述中药。出院7天后，患者家属打电话报喜，说患者服药后气短、胸闷等症状明显改善，诸症减轻。嘱原方继进。
患者于2月26日门诊复诊：发现患者颜面、双下肢浮肿较出院时略有加重，精神体力状态较住院时明显好转。评估心功能Ⅱ-Ⅲ级。门诊复查：血生化：尿素氮22.2mmol/L，肌酐umol/L；心脏彩超：EF54%，FS27%，大量心包积液。原中药处方略作加减，继续服用。
按：
一、無门秘方加味鸡鸣散方解原方：
吴萸9g木瓜9g苏叶30g
桔梗6g生姜6g槟榔9g
玉竹30g桃仁6g
主治：舒张期心衰，流出道梗阻，肥厚性心肌病，瓣膜狭窄。
上述病症不可用洋地黄或真武汤辈强心，中西无策，其效如神。
鸡鸣散原方出自《类编朱氏集验医方》，是治疗脚气病名方，后世医书多有转载，以致出处也有所争议了。原方：槟榔7枚、陈皮1两、木瓜1两、吴茱萸2钱、紫苏3钱、桔梗5钱、生姜5钱，共研细末，分做八服。
吴老师曾多次讲到：加味鸡鸣散是治疗舒张期心衰的专方，是入厥阴经的，治疗寒湿入腹的水肿、淤血。所以辨证很简单了，直接辨病抓独就行了。我处方加味鸡鸣散后面的合方，是自己治疗慢性肾衰竭的经验方，苏叶黄连汤合半夏泻心汤，可以根据病情加减用药，一般还要兼顾通络、利水、降浊等方面的治疗。
二、本例验案是如何判定加味鸡鸣散疗效的？
对于一个住院就诊的尿毒症患者，病情肯定是比较重的，使尽浑身解数也不敢保证疗效，所以不可能单纯使用中药治疗。那么治疗取效以后，如何认定中药的疗效呢？这个问题同时也是困扰很多类似中医病案的难题。许多中医疑难重症病案经不起推敲、被西医诟病的原因之一，就是在这个问题上说不清楚，存在漏洞。
我选择的这例病案是可以明确认定中药疗效的，下面简单分析一下。
患者的治疗可以分为住院期间和出院后两个阶段。
住院期间为第一阶段，没有服用加味鸡鸣散，患者的感染、血压、肾功能、心脏的前后负荷等影响心功能的因素都明显好转了，心功能却没有改善；
出院后为第二阶段，开始服用加味鸡鸣散，这一阶段患者的感染、血压、肾功能、心脏的前后负荷等影响心功能的因素都基本保持稳定，特别要注意的是患者的心包积液在两个阶段都没有明显变化，患者的心功能却明显改善了，这样只能是加味鸡鸣散起到的治疗作用了。当然，也许有人还是会认为推导这个结论逻辑上仍有缺陷，我只能说“智者察同，愚者查异”了。
三．关于复形质的治疗。
吴老师讲到过，调整气化治疗取效后要复形质，这样才能真正改善患者的预后，延长存活时间。这例患者的复形质问题应该包括两个方面：
其一：尿毒症固缩肾形质不足；
其二：心包积液形质有余。
我自己是肾病专业的，见过无数的尿毒症患者，西医认为尿毒症固缩肾是不可能恢复的了，那么中医有办法吗？为了回答这个问题，我曾经查阅过很多中医肾病名家的医案，答案也是否定的，万里无一。有效果的也是极少。为什么呢？原因其实吴老师也讲过，作用于肾的复形质的药物首选熟地，而且复形质的疗程在百日以上。但是绝大多数尿毒症患者基本上已经没有复形质治疗使用熟地的机会了。尿毒症在中医属于关格、溺毒的范畴，患者基本上全部表现为阳明湿热、浊毒上逆，使用大黄犹恐不及，滋腻类药物很难有机会使用了。实非所宜。
西医是用利尿的方法治疗心包积液的，该患者住院期间曾经每日使用小剂量多巴胺改善内脏循环，同时每日给予呋塞米mg，患者的水肿症状明显减轻了，心包积液却始终没有改善。
心包积液在中医辨证应该是饮证，我们可以想到的方药有十枣汤、甘遂、二丑等等，可是这一类药物都有不同程度的肾毒性，药效也难以控制，不适合多脏器衰竭的病人，道理有点类似西医不敢使用甘露醇给肾病患者利尿脱水一样。最好的办法只能是通过改善全身的状态缓图了。
很显然，对于一个终末期的慢性肾衰竭患者来说，复形质真的是很难实现的治疗，所以上工是治未病的，已病则需要早治。
我是在年10月无意间发现無门医述的，当时就有种相见恨晚，欲罢不能的感觉，于是自己找到了無门医述的微课群，经过这一阶段的学习，感觉自己的中医水平有了明显的提高，感谢吴老师的薪火相传，感谢吴老师的毫无保留，感谢吴老师的非真不传。
我的水平有限，整理病案是为了向师友们学习，恳请诸位不吝赐教。
作者简介：程保智，男，年毕业于甘肃中医药大学，本科，副主任医师。就职医院。专业方向：肾脏病，糖尿病的中西医诊疗。
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