持续厌工厌学几天之后，小刘终于又活过来了
手里攒了几个有趣的病例都还没时间来得及整理
最近在内分泌实习简直就是快乐天堂
内分泌的老师个个都是可可爱爱的小天使
只让实习生管一个病人，然后时不时拉着你给你分析病人情况讲讲知识点
其实重点是内分泌的喜茶太快乐了哈哈哈
本科的学习实在太有限了，犹记得内分泌部分只学了糖尿病？甲亢？然后就没有然后了
在内分泌接触了比较多的还是糖尿病（伴酮症酸中毒），还有甲亢、甲减、库欣综合征、多囊卵巢综合征、嗜铬细胞瘤，原发性醛固酮增多症等等
今天分享一个甲状旁腺功能减退引起的低钙血症叭
病史
李某，44岁，女性
主诉：反复发作性手脚抽搐伴发麻4月
现病史：患者4月前因“右侧甲状腺乳头状癌”于我院行“双侧甲状腺全切除、双侧喉返神经探查、右侧中央区淋巴结清扫术”，术后3天开始反复出现四肢、口周及头皮麻木，伴手足肌肉强直性收缩，表现为无名指和小指强烈内收，掌指关节屈曲，指关节伸展，呈非对称性，肌肉酸痛，发作频率不固定，严重时1天发作8-10次，持续数秒钟，劳累时抽搐症状明显，按摩后可稍好转。复查血钙及甲状旁腺素降低，诊断为“操作后甲状旁腺功能减退症”，遂服用“碳酸钙D3片mgqd”和“骨化三醇丸0.25μgbid”及静脉钙剂补充治疗，症状可缓解但仍有反复，多次复诊复查仍有低钙血症，为求诊治，遂入我科。自起病以来，患者食欲增加，偶感头晕、乏力，无怕热，多汗，无恶心，呕吐，腹痛，腹泻；无胸痛、呼吸困难，无双侧眼睑下垂，无意识障碍、口吐泡沫，无颈痛、无排便困难，无尿频、尿急。体重近来无明显变化。
既往史：曾有轻度贫血、脂肪肝、高尿酸血症病史，否认高血压、糖尿病等慢病史、预防接种史不详，否认药物、食物过敏史，
个人史，婚育史，月经史，家族史无特殊
体格检查：体温(℃):36.2脉搏(次/分):65呼吸(次/分):20血压(mmHg):/87体重(KG):74；
专科情况：面神经叩击试验、束臂加压试验阴性。
辅助检查：三大常规未见明显异常；
OGTT：血糖（0-1-2-3h）4.88-10.09-5.51-3.77(mmol/L)；胰岛素（0-1-2-3h）11.2-.5-42.1-12.2(mU/L)；糖化血红蛋白6.3(%)↑
甲功三项：游离T34.50(pmol/L)，促甲状腺素(超敏测定)0.11(mIU/L)↓，游离FT4_.28(pmol/L)；
甲炎三项：甲状腺球蛋白抗体0.84(IU/ml)，甲状腺过氧化酶抗体0.07(IU/ml)，甲状腺球蛋白0.1(ng/ml)↓；
昼夜皮质醇节律（8-16-24H）.0-.4-22.8(nmol/L)；促肾上腺皮质激素：2.36(pmol/L)；24小时尿游离皮质醇：皮质醇(nmol/24h)；
甲状旁腺素2.1(pg/mL)↓，离子组合：钙1.89(mmol/L)↓，磷1.99(mmol/L)↑，镁0.73(mmol/L)↓；
24小时尿液生化：24小时尿磷19.48(mmol/24h)↓，24小时尿蛋白0.18(g/24h尿)↑；
最后诊断：
1.操作后甲状旁腺功能减退症
2.原发性甲状腺功能减退症
3.低钙血症
4.甲状腺恶性肿瘤术后
5.脂肪肝
6.胆囊息肉
首先来看看钙离子主要是怎么调节的：
钙、磷的吸收与排泄、血钙与血磷的水平、机体各组织对钙磷的摄取利用和储存等都是在活性维生素D3、甲状旁腺激素及降钙素这三种激素作用于肾脏、骨骼和小肠三个靶器官调节的：
那什么是低钙血症呢？
血清蛋白浓度正常时,血钙﹤2.2mmol/L,血清钙﹤1.18mmol/L称为低钙血症临床症状：
神经肌肉
惊厥或癫痫样抽搐——易被误为癫痫大发作
长期慢性低血钙→椎体外系症状（不自主运动、手足徐动、舞蹈病、震颤麻痹、走路不稳等）
少数患者可出现颅内压增高和视乳头水肿
自主神经功能紊乱——多汗、声门痉挛、气管呼吸肌痉挛、肠道、胆道、膀胱平滑肌痉挛
精神症状——神经衰弱、多梦、烦躁、易激动、抑郁或精神病
对骨骼的影响：引起的佝偻病可表现囟门闭合迟晚、方头、O形或X形腿、鸡胸及念珠胸等，成年人可表现骨质软化、骨质疏松和纤维性骨炎
对心肌的影响：低钙离子使膜对钠离子的通透性升高心肌兴奋性和传导性升高，动作电位平台期延长，Q-T间期和ST段延长，T波低平或倒置
其他：婴幼儿免疫功能低下，易发生感染。慢性缺钙有皮肤干燥、脱屑指甲易脆和毛发稀疏等
诊断：
治疗
急性低钙血症的处理：
1.对于有手足搐搦、癫痫发作、喉痉挛等急性低血钙情况：10％葡萄糖酸钙10-20ml缓慢静脉推注(注射时间为10分钟左右)
2.如果症状复发，可于数小时后重复给药
3.搐搦严重顽固难以缓解者，可采用持续静脉滴注钙剂，10％葡萄糖酸钙ml(含元素钙mg)稀释于生理盐水或葡萄糖液-0ml内，速度以每小时不超过元素钙4mg／kg体重为宜，定期监测血清钙水平，使之维持在2.0-2.2mmol／L即可，避免发生高钙血症，以免出现致死性心律紊乱。
4.于2周内曾应用洋地黄类药物者需慎用钙剂，如临床必须应用钙剂，一般不用静脉推注而采用滴注，且应进行心脏监护。可同时每日口服补充0-mg元素钙，并服用快速起效的1.25-(OH)2D3以促进钙的吸收。
慢性低钙血症的处理：应长期口服钙剂及维生素D制剂
1.口服钙剂
每日补充元素钙1～1.5g，葡萄糖酸钙、乳酸钙、氯化钙和碳酸钙中分别含元素钙9.3％、13％、27％和40％。
钙剂在小剂量和酸性环境中吸收较好，宜少量多次，胃酸缺乏者，建议在进食后立即服用。
轻度无症状的慢性低钙血症患者．单纯口服钙剂就能恢复正常，调整药量，不使24小时尿钙超过mg，以免发生尿路结石。
2.维生素D制剂
维生素D2或D3：起效较慢，但作用时间长。成人5万-15万U/d。
1，25一(OH)2D3（罗盖全）、1α(OH)D3（阿法骨化醇）：起效较快，作用维持时间短，停药后作用迅速减弱，无长期蓄积作用
注意：肾功能不全者最好选用1α(OH)D3或1，25-(OH)2D3
肝功能不全者使用1，25-(OH)2D3较为合适
应用维生素D治疗甲旁减时注意
3.补镁
低镁血症者，可以将25%硫酸镁5ml稀释于25%-50%GS20-40ml中缓慢推注或者10~20ml加入5%GSml(1%)中静点或者门冬氨酸钾镁20-30ml,tid,po。低镁血症纠正后，低钙血症也随之好转。
4.甲状旁腺移植
对药物治疗无效或已发生各种并发症的患者可考虑同种异体甲状旁腺移植。
甲旁减时血钙维持在正常范围的低值。注意低磷饮食。
治疗引起低钙血症的原发病。
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最后送一个小彩蛋
最近查房发现很多年轻人都有总维生素D不足的情况，老师说可能我们去查维生素D没几个正常的，然后舍友刚好在住院一检查发现维生素D真的不足
其实身体里的维生素D是这样子来的
所以皮肤的光照合成是人类维生素D的主要来源，天然食物中含维生素D很少，谷物、蔬菜、水果不含维生素D，肉和鱼含量很少。
So造成现在年轻人普遍维生素低的主要原因是：
1.维生素D食物中含量不多，没有外源的补充；
2.户外活动太少了，现在大多人在室内工作学习，就算外出也可能会抹防晒霜（默默收起我的防晒霜哈哈），阻碍了皮肤吸收紫外线和体内生成维生素D。
所以，对于年轻人来说还没到外源性补维生素D的地步，但是有空还是多晒晒太阳吧！
对于对更年期前后女性及老年人，日常补充维生素D是必要的，研究表明对于预防骨质疏松、心血管疾病、癌症等相关疾病有重要作用，但补充剂量是因人而异的，在不同年龄、性别、地区、生活方式、疾病状况以及遗传背景中维生素D存在差异，因此可以通过定期监测维生素D水平来了解，同时有助于更好地调整补充剂量。
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下期预告
之前学糖尿病的时候老师讲八大种降糖药就是简简单单平平淡淡的带过了，很显然他们在我脑中也没留下啥痕迹，每次考试考的也是“五架马车”的治疗原则，以至于对糖尿病的具体用药还是迷迷糊糊的。来到内分泌在老师们的熏陶下总算是对降糖药有所概念了，想知道各种降糖药的作用机制及适用人群吗？现在有哪几种降糖药有减肥作用呢？想了解有哪部分药有减轻心血管风险的作用吗？下期我们就来八一八降糖药的进化史以及他们的一些适应症叭~敬请期待~
参考资料：
1.中华医学会低钙血症诊治指南
2.九版内科书、儿科书、生理书
3.VitaminDstatusandriskofall-causeandcause-specificmortalityinalargecohort:resultsfromtheUKBiobank.TheJournalofClinicalEndocrinologyMetabolism.doi:10./clinem/dgaa
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