一.肌松药的起效
静注肌松药后在1～2min内血浆浓度即达高峰，但非去极化肌松药最大阻滞的起效时间要5～7min，肌松药起效取决于肌松药在神经肌肉接头处的有效浓度。非去极化肌松药要阻滞95％左右的受体才能完全抑制肌颤搐。
肌松药从血浆中分布到各骨骼肌的神经肌肉接头处受心排血量、肌肉的血供及该肌至心脏之间的距离等多种因素的影响。实验和临床研究均证明在其它条件相同时肌松药的起效与强度成反比。强度强起效慢，强度弱起快。如果一个肌松药的强度较另一肌松药弱10倍，用量就要增加10倍，这就意味着要达到相同的阻滞其血浆浓度要增大10倍。但神经肌肉接头处要达到占有相同受体的该肌松药浓度仅需增加3％的浓度。而且较弱肌松药因其血浆浓度与神经肌肉接头部浓度的梯度增加，加速进入神经肌肉接头部的速度，从而加快其起效。
与肌松药起效有关的另一因素是该肌松药的清除率，在其它条件相同时清除率高的肌松药其起效快，肌松药产生作用最大的时间是在其血浆浓度与神经肌肉接头部浓度相同的时候在此时点之前血浆浓度不断下降，而神经肌肉接头此浓度在不断增加，但自此时点之后血浆浓度和神经肌肉接头处浓度均下降，同时自然恢复开始。这提示在强度相同以及血浆浓度与神经肌肉接头处浓度之间的平衡速度相同的药之间。清除率高的肌松药达到峰效的时间短，不过其作用较弱，如果增加药量就可达到起效快和作用增强的效果。在非去极化肌松药中一般都是强度弱和清除率高的肌松药的起效快，但强度强和清除率高的米库氯铵是例外，其起效要比预期的慢。
除了肌松药本身的药理特性外，临床上应用增大药量和预给药来缩短起效时间，增大药量在一定范围内可以缩短起效时间。但增大药量致时效延长和增加不良反应。长时效的肌松药增大剂量后延长时效更明显。
在全麻诱导时应用肌松药便于气管插管，全麻诱导期最大危险是在咽喉保护性反射被抑制情况下可能产生返流误吸，这尤其在饱胃、上消化道出血、消化道梗阻及分娩的病人易发生，因此应尽可能缩短全麻诱导时间，尽早气管插管控制气道。而肌松药的起效快慢很大程度上决定全麻诱导时气管插管的早晚，肌松药的起效以琥珀胆碱最快，目前临床上应用的非去极化肌松药的起效均比琥珀胆碱慢。因此如无特殊情况和没有琥珀胆碱禁忌症的情况下气管插管最常用的肌松药还是琥珀胆碱。
在非去极化肌松药中以罗库溴铵与瑞库溴铵的起效最快，其次是中时效的肌松药，米库氯铵、维库溴铵和阿曲库铵，而顺式阿曲库铵和潘库溴铵的起效时间相对较长。其他长时效的肌松药哌库溴铵、杜什氯铵的起效慢。
气管插管一般不选用长时效肌松药，尤其在气管插管条件差，估计气管插管有困难时更不能选用长时效肌松药，以免在气管插管不能顺利完成时要长时间在气道不能得到安全保证条件下作机械通气，这不仅带来操作上的困难而且有危险。
增加肌松药量和用预给药方法可以缩短起效时间，增大药量在缩短起效的同时延长时效与增加潜在性心血管不良反应，常用气管插管时的肌松药量一般为该药的2倍ED95量。而在紧急气管插管时肌松药量要增大至3～4倍ED95量。（ED95是指95%的有效药物剂量，简单的说就是个人使用，有95个人都有效的的那个药物的剂量，是衡量药物药效的一个指标，ED95值越小，说明药效越高。）有些肌松药如用3～4倍ED95量可能引起组胺释放等，如米库氯铵、阿曲库铵，这时需分两次给药其间相隔30～60s。用预给药法这是将气管插管时应用的肌松药总量分成两部分，其中较小一部分约为总量的1/10~1/6为预注量，在全麻诱导时首先注入预注量，待一定时间后再注入插管药量的剩余的5/6~9/10药量。预注量是在插管剂量之前就占据了较多受体，降低神经肌肉兴奋传递的安全阀，以及减少了注入插管剂量后达到肌松药阻滞神经肌肉兴奋传递所需占有受体总数的时间，依次缩短了起效时间。维库溴铵、阿曲库铵等可在插管量注入后90s内作气管插管。
预注量大小与诱导方法及应用药量的大小有关，预注量应该是亚肌松剂量，药量过小仍不能在注入插管药量后90s内达到能满足气管插管所要求的肌松程度。且在浅麻醉下气管插管还可能诱发咳嗽、抽搐、呕吐和喉痉挛。由于病人对肌松药的敏感性不一，即使是亚肌松剂量的预注量，病人有可能出现复视，少数严重的可出现吞咽困难，气道阻塞和呼吸无力和呼吸困难等症状，所以在注入预注量后应严密观察和监测肌张力变化，预防返流误吸。
预注量与插管量注入之间的时间，一般在4～5min，但有时因病情变化，不得不提前诱导及提早给插管量的肌松药。这样就不能在预注量达到最佳时机给插管量插管。同样因某种原因延误诱导时间，使预注量与气管插管量注入之间时间过长，也可失去最佳时机。
罗库溴铵是起效快的中时效肌松药，一般插管量用两倍ED95量。（0.6mg/kg），注入后90s左右即可达到良好的气管插管条件。但其时效较琥珀胆碱长，如果在选择肌松药作气管插管不考虑时效，可以选用罗库溴铵，作快速气管插管，其3～4倍ED95量，即0.9mg/kg～1.2mg/kg可以在1min左右时间内达到气管插管肌松要求。时效在50～min。另一甾类起效快、时效短的肌松药瑞库溴铵其起效已接近琥珀胆碱。气管插管量1.5mg/kg，60s可以气管插管，TOFR0.7的恢复时间为35min。因此可以取代琥珀胆碱作气管插管。但是该药有与剂量有关的心动过速及低血压，以及可能发生气管痉挛。在临床上曾有在应用时发生严重支气管痉挛，以及重复用药时，其代谢产物的作用延长时效，使其失去短时效特性。现该药已在国外部分地区由生产药厂申请撤出临床上应用。
二.肌松维持
根据外科手术对肌松的要求追加肌松药，维持所需的肌松深度。在整个手术期间没有必要自始至终保持同样深度的肌松，例如腹部手术对肌松要求较高，一般要求肌颤搐抑制95％。用4个成串刺激只能保留有一个肌颤搐（即保留T1而T2、T3及T4均应被抑制），而一般外科手术，肌颤搐抑制达85％，此时4个成串刺激可以允许出现T1、T2甚至可出现T3，只要抑制T4就能满足手术要求。但当颅内血管瘤手术处理血管时，此时要求极深的肌松，达到刺激气道隆突也不致发生呛咳。此时监测应选用PTC计数PTC保持在0～2。
维持肌松最常用的方法是间断静注，根据肌松药消除半寿期的长短，间隔一定时间追加初量的1/5～1/3。追加量根据肌张力监测结果而调节，追加间隔时间，中时效肌松药15～20min，长时效肌松药40～60min。间断静注使血药浓度难以维持在稳定状态，肌松程度随着血药浓度变化而改变。尤其是时效短的肌松药用间断静注其肌颤搐抑制难以维持在相对恒定的水平。
中时效和短时效肌松药可以靠静脉滴注方法，静脉滴注可以根据肌松监测调节给药速度，控制肌松深度。维持稳态的血药浓度，避免给药过量，且停药后一般恢复迅速恒定。血浆清除快、半寿期短的肌松药，静滴数分钟即可获得稳态血药浓度。静滴肌松药中临床应用最早的是琥珀胆碱。琥珀胆碱持续静滴和反复静注均可使琥珀胆碱由I相阻滞发展成II相阻滞，发生II相阻滞致半数以上病人的恢复时间延长。吸入麻醉药复合静滴普鲁卡因和胆碱酯酶抑制药可以促使琥珀胆碱发生II相阻滞。
静滴非去极化肌松药在术中维持肌颤搐抑制95％，停药后肌张力一般能较快恢复，如维库溴铵停止静滴后肌颤搐25％恢复时间为13min，肌颤搐由5％恢复到95％的时间为32min。老年人或消除该肌松药及其具有活性的代谢产物的脏器有疾病时如肾衰，长期静滴停药后的恢复时间可能延长。但是阿曲库铵及顺式阿曲库铵两药在体内消除不依赖肝、肾功能，停止静滴后12.5min肌颤搐恢复25％，肌颤搐由5％恢复到95％的时间约为26.6min。其恢复与维库溴铵与罗库溴铵不同，老年人、肝硬化、肝功能衰竭及肾衰均不影响其恢复，长期静滴停药后其恢复并无延长趋势。米库氯铵停药后肌张力恢复较阿曲库铵、顺式阿曲库铵、维库溴铵和罗库溴铵更快，肌颤搐25％恢复时间为5.7min，由5％恢复到95％的时间为13.6min。
影响术中肌松的因素很多，在术中肌松不佳时应用肌松药是首要的措施，但同时要考虑麻醉深度，因此有些场合需调整全麻深度，增加吸入全麻药或辅以硫喷妥钠或麻醉性镇痛药，以及复合硬膜外阻滞或蛛网膜下腔阻滞等，均能在一定程度上改善肌松。适当的调正体位有时也有助于术时肌松。麻醉期间合理选用肌松药及适当的药量均有助于手术后肌张力迅速恢复。
三.在ICU中应用肌松药
在ICU中应用肌松药较前普遍，应用范围包括
1.消除病人自发呼吸与机械通气不同步产生的抵抗。
2.治疗痉挛性疾病如破伤风、肉毒杆菌中毒及癫痫持续状态等。
3.降低气管插管作机械通气时的气道峰压，减少发生气压伤的危险。
4.防止降温时产生寒颤，控制咳嗽和自主活动降低氧耗。
但是ICU应用肌松药也可产生一些严重问题应。因此对上述病情只有在其他常用的治疗措施无效时才考虑选用。例如消除病人自发呼吸与机械通气的抵抗，应先采用镇静药，改变通气模式和选用对呼吸有抑制作用的吗啡等措施，无效时再考虑是否要用肌松药。应用肌松药后病人肌张力被抑制失去了依靠肌张力存在时的保护作用，病人不能有效咳嗽，难以排出下气道的分泌物。应用肌松药时应给病人适当镇静药和镇痛药以免因恐惧或疼痛引起较的应激反应。
在ICU中选用何种肌松药以及如何应用？首先要考虑的是该药的临床特性，尤其是时效、不良反应和消除途径。如潘库溴铵对心律紊乱和心动过速的病人可能有害，长期大剂量应用氯筒箭毒碱可以引起植物神经节阻滞而产生低血压，以致要增加治疗用药或补液量来处理低血压。第二是考虑病情，尤其是肝肾脏器功能，肾脏是许多肌松药特别是长时效肌松药的主要消除途径，肾功能不全对消除主要经肾的肌松药的时效明显延长，如潘库溴铵、氯二甲箭毒、哌库溴铵、杜什氯铵等。肾衰病人甚至因不能清除肌松药需要血透治疗。肝脏是肌松药消除的另一途径，主要经肝消除的肌松药，在肝衰和阻塞性黄疸病人其时效延长。维库溴铵是主要经胆道消除的中时效肌松药，其经肾消除并不是主要途径，但维库溴铵的代谢产物中3－去乙基衍化物保留较强的肌松作用，此代谢产物经肾排出，在肾衰病人长期应用维库溴铵其代谢产物可积聚而延长肌张力恢复，即使用血透治疗只可得到短暂的效果，其血浆浓度在几小时后又可回复到血透前水平，这可能是此代谢产物从贮藏室内缓慢地释放到中央室所引起的。阿曲库铵和顺式阿曲库铵在体内消除不依赖肝肾功能应用后较少发生肌张力恢复明显延长，但阿曲库铵经霍夫曼消除产生的N－甲4氢罂粟碱具有中枢神经兴奋作用，动物实验证明静注9～22mg/kg可致惊厥，犬引起惊厥时N－甲4氢罂粟碱的浓度为17μg/ml，现在还不知道引起人惊厥的血药浓度水平，N－甲2罂粟碱进入脑脊液人比犬少。临床上曾在长期应用阿曲库铵后测定血浆中N－甲4罂粟碱，最高未超过6μg/ml，也无引起惊厥报道。N－甲4罂粟碱经肾排泄，部分在肝内代谢，因此同时有肝衰和肾衰病人，长期使用阿曲库铵仍应有此潜在危险。顺式阿曲库铵的肌松作用强，而且在其消除过程中产生的N－甲4罂粟碱的量也低。第三是肌张力抑制控制在80％左右。这样停药后可避免因用药过量而延迟肌张力恢复。
长期应用肌松药最大的问题是引起严重肌病，以致使机械通气病人脱机后，自发呼吸不能维持最低的有效分钟通气量。这时经组织学检查可以发现I型和II型肌纤维明显萎缩，有少许炎症反应及少量感觉和运动神经。长期应用肌松药引起的肌病与长期应用激素的肌病相似，且多见于应用甾类肌松药的病人，但是长期应用肌松药引起肌病并不是只发生在甾类肌松药，苄异喹啉类肌松药也可引起，其发生原因除肌松药外，还可能与这类病人的病情复杂和长期卧床不动，依靠机械通气维持生命以及在治疗过程中可能使用多种对神经肌肉系统有影响的药等多种因素有关。
四.影响肌松药作用的因素
许多生理和病理因素可影响肌松药在体内分布、消除及神经肌肉接头对肌松药的敏感性，从而影响肌松药起效、强度和时效，此外术前及术中应用的许多药可以通过不同途径与肌松药产生相互作用，从而增强和减弱肌松药作用及其不良反应。
新生儿对非去极化肌松药较成人敏感这可能与其发育尚未完全成熟，以及肌松药的分布容积较大和消除较慢，影响需要量和延长时效。老年人也可能因组织退行性变，体液总量和肌组织量均减少，脂肪组织相对量增加，分布容积减少，肝和肾血流减少，降低肌松药消除，因此作用增强，时效延长。
低温影响肌肉和肝肾等血流量影响肌松药代谢、消除和酶活性以及影响对肌松药的敏感性，在低温时非去极化肌松药的作用增强时效延长，其影响与低温程度有关。
琥珀胆碱与米库氯铵由血浆胆碱酯酶分解，该酶由两个等位基因控制着酶的活性，而有3％～5％人该酶由非典型基因组成，局麻药地布卡因对正常基因组成的酶有抑制作用，而对非典型基因组成的酶的抑制敏感性差，因此可根据地布卡因指数（DN）可作出诊断。据国外调查资料人群中96％是由两个正常基因组成的同型结合子分解琥珀胆碱和米库氯铵的活性正常，DN70。有0.04％人为两个非典型基因组成的同型结合子，不能迅速分解琥珀胆碱和米库溴铵，因此时效非常长，其DN30。约有4％人的血浆胆碱酯酶由一个正常的和另一个非典型基因组成的异型结合子，其DN介于30和70之间，酶活性有不同程度降低，致琥珀胆碱及其他脂类药时效有不同程度的延长。血浆胆碱酯酶在肝硬化、妊娠、严重营养不良等情况下其血浆浓度降低，以及苯乙肼、依可碘胺、四氢氨基吡啶、抗胆碱酯酶药、细胞毒素、甲氧氯普胺、特布他林等药可抑制该酶活性。
神经肌肉疾病中重症肌无力对非去极化肌松药非常敏感，而对琥珀胆碱相对不敏感，使用时易发生II相阻滞。肌无力综合征病人对非去极化肌松药和去极化肌松药均敏感，肌强直病人对非去极化肌松药反应正常，而去极化肌松药可引起持续肌痉挛性收缩。在烧伤、上运动神经元和下运动神经元损伤以及神经脱髓鞘病变等均引起该神经支配肌肉的神经肌肉接头以外的乙酰胆碱受体大量增生时，对去极化肌松药敏感，有引起高钾血症等危险，但对非去极化肌松药有抵抗。
此外呼吸性酸中毒、低钾血症、低钙血症、高钠血症、高镁血症及多种抗菌素（尤其是氨基甙类、多粘菌素等），以及吸入麻醉药、局麻药、钙通道阻滞药、激素、利尿药、免疫抑制药、抗肿瘤药等均可增加对非去极化肌松药的敏感性。而氨茶碱、血清茶碱及抗惊厥药苯妥因钠等对非去极化肌松药有抵抗。
肌松药复合应用时，不同性质的肌松药复合应用，其结果很大程度上取决于用药的顺序，先应用非去极化肌松药后应用去极化肌松药，则去极化肌松药的作用被减弱，但潘库溴铵是例外，应该药可抑制血浆胆碱酯酶，可以增强琥珀胆碱作用。去极化肌松药后应用非去极化肌松药，则后者作用增强。两种非去极化肌松药复合应用时其作用可协同或相加，一般讲甾类和苄异喹啉类不同种类的肌松药复合应用，其结果为协同作用，而同肌松药复合应用时其作用一般为相加。时效不同的非去极化肌松药前后复合应用，这后用的肌松药的时效受前一肌松药时效的影响，如哌库溴铵后改用维库溴铵，此时加用维库溴铵的时效较维库溴铵正常的时效长，而比哌库溴铵要短，要使前一肌松药对其后追加的另一肌松药的时效没有明显影响，其间隔时间至少要相当于前一肌松药消除半寿期的3～4倍的时间。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
联系电话：