第一届CKD-MBD规范化诊治的普及与推广学习班暨CKD-MBD国际研讨会上，美国北加州凯撒医疗健康保健体系奥克兰医学中心肾脏内科副主任、透析中心主任罗大伟，就甲状旁腺手术后低转运骨病的诊治，做了精彩的演讲。台下，在持续三个小时的请教中，我们有幸分享了罗医师众多宝贵的透析临床经验。
上两篇我们总结了罗医师对透析中常见并发症……‘’透析中低血压‘’、‘’透析相关性高血压’’处理的独到见解。在交谈中，罗医师还提到一个独特的简便易行的检查方法，可以判断透析病人的干体重状态。我们姑且称为‘’罗氏腓肠肌硬度法‘’。在罗医师的医疗实践中，由于他经验的不断积累，甚至都可以到达代替体重秤的地步！一般也不需要查胸片心胸比、生物电阻抗等更多的影像学或仪器等检查，就可以基本判断患者的容量状况，决定定容脱水量的多少。其透析中心对患者容量的控制达到令人惊奇的地步。
尤为感人的是，罗医师近年回国，经常不去北上广等大城市，医院，用医院的医生，造福于广大透析患者。回国后即使在百忙中也会利用周末，用远程网络与基层医生互动，通过摇控镜头看患者腓肠肌的硬度……罗医师说，能够帮助更多的病友免除透析中低血压危害，是他莫大的快乐。
下面我们将具体分享罗医师这种奇特的临床方法——
判断腓肠肌硬度的具体方法：患者平卧于床上，放松状态下屈膝，用手上下轻捏腓肠肌，感觉肌肉的硬度。
如果与正常人腓肠肌软硬度相同，就说明患者体内水分适中，目前体重为理想的干体重。如果较硬，说明体内还有一定的水分。
同时还需要额度外询问患者以下两个问题，有助于综合判断水负荷的多少：1.上次透析过程中，特别是后期有没有低血压、抽搐？透析回家有没有口渴表现，需要喝较多的水或汤？2.昨天晚上睡觉是不是需要高枕、或有活动后气喘？
通过腓肠肌硬度能够评估透析患者血容量状态的基本原理可能是：多余的水分是在血管里面的，在腓肠肌肌肉血管里面如果水分过多，可以导致血管、肌肉肿胀，渗入皮下，导致腓肠肌的硬度增加。
该方法具体的临床意义为：结合上述两个询问患者有关容量和心功能状况的问题
1.上机前腓肠肌就很特别松软的病人，说明体内多余水分很少，上机体重与干体重接近。此时应尽量少脱水，防止脱水过多，逐步上调干体重。
2.如果腓肠肌硬度由上机较硬变得下机很松软，说明下机体重接近于干体重。
3.对近期透析中有频繁掉血压、出汗、抽搐等症状，回家口渴大量饮水的患者，检查腓肠肌特别松软时，应立即减少定容量，上调干体重，再观察透析中的反应。决定下一步干体重的调整。
4.此方法快速简便，重复性好，可以动态评估透析前、中、后容量的变化。
5.此方法特别适用于基层和偏远地区，缺乏影像学仪器设备的透析单位。
注意事项：
1.检查时患者的体位很重要。如果是坐位（或者使用透析椅）应特别谨慎。因为下肢下垂可能导致多余的液体蓄积于此，造成腓肠肌硬度增加。如果盲目按此结果判断，可能导致脱水过多，出现低血压症状。
2.强调患者下肢肌肉要放松，以免影响判断。
3.腓肠肌硬度要参考家里正常人，或者动态比较患者透析前、透析中、透析后自身肌肉硬度的动态变化，反复练习，多多体会，才能提高判断的准确性。
通过与罗医师的深入交流，我们会为其把自己宝贵行医经验和前沿医学理念毫无保留地传递给大家而感动。其对医学人文的敬畏和谦卑，精益求精且小心细致的对待病患，尤其令我们动容。他细致了解病史，精确分析检验，并与患者进行耐心交流，给予饮食、心理等全方位生活方式的指导。他尊重患者的选择，以权衡最优治疗方案，真正体现与患者共同之决策。他带给我们国内医生更多的是医学理念的改变：对患者最大程度地尊重，共同决策，以最佳方案去帮助病人，真正体现ToCureSometimes,ToRelieveOften,ToComfortAlways（有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰）的医学人文关怀精神。
（南京医院血液净化中心汤兵）
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