您当前位置：肌痉挛 >> 疾病检查

巨细胞动脉炎

点击上方“蓝字”，发现更多精彩。

文章来源：BMJ最佳临床实践

概述STRIVEHAPPY小结

巨细胞动脉炎(GCA)在50岁或以上的人群中是血管炎的常见形式。颈动脉颅外分支常常受累。

最常见的严重后果是不可逆的失明。主动脉瘤和大血管狭窄可能长期存在。

颞动脉活检是确诊的决定性试验。

下颌运动障碍、复视和颞动脉检查异常的颞动脉活检阳性可能更提示巨细胞动脉炎。如果炎症标志物水平正常，则不可像是巨细胞动脉炎。

泼尼松龙是有效的治疗方法。等待活检期间，不应延迟治疗。

托珠单抗是一种新型生物制剂，在治疗巨细胞动脉炎时，具有疗效以及减少皮质类固醇使用的益处。

HAPPY定义

巨细胞动脉炎(GCA)是大中型动脉的肉芽肿性血管炎。它首先累及颈外动脉分支，且是成人最常见的系统性血管炎。巨细胞动脉炎主要发生于50岁或以上的人群，更常见于女性。常见风湿性多肌痛症状。巨细胞动脉炎最常见的严重后果是视神经缺血导致的不可逆性失明。巨细胞动脉炎有时也称颞动脉炎、颅动脉炎或肉芽肿性动脉炎。严重关节痛急性发作。

基础知识STRIVEHAPPY流行病学

该疾病主要发生于50岁或以上的人群。发病率在50岁以后稳步上升，在70-80岁之间最高。[5]女性发病率是男性的2-4倍。[6]

巨细胞动脉炎的发病率存在种族和地域差异。在美国，最常见于斯堪的纳维亚白人后裔，而罕见于黑人。在明尼苏达州奥姆斯特德县，50岁或以上的人群中，平均年发病率为19/,。[7]这与北欧的报道相似。相比之下，南欧的发病率较低。西班牙研究者的报告称发病率为每,人中有10.2例，[8]意大利北部地区巨细胞动脉炎的发病率为6.9/,。[9]

尽管在-年间，奥姆斯特德县的GCA发病率有所增加，但在随后的25年期间，发病率一直保持稳定。[7][10]

HAPPY病因学

确切的病因尚不明确；然而，人们认为遗传和环境因素影响巨细胞动脉炎的发生。在有遗传易感性的患者中，某种环境因素可能触发该病。

人类白细胞抗原(humanleukocyteantigen,HLA)II类抗原区（尤其是HLA-DRB1*04和DRB1*01等位基因）的遗传多态性与巨细胞动脉炎的易感性相关。[11]一些感染性病原体与该病有关，但尚缺乏确凿的证据。这些病原体包括肺炎支原体、细小病毒B19、副流感病毒、肺炎衣原体和水痘-带状疱疹病毒。[5]

HAPPY病理生理学

巨细胞动脉炎是一种免疫介导性血管炎，其特征是中型和大型动脉壁的肉芽肿性炎症。尽管颈动脉的颅外分支也容易受累，但主动脉及其主要分支经常受累。受损动脉存在T细胞和巨噬细胞组成的肉芽肿性炎性病变。约50%的病例出现多核巨细胞，但诊断巨细胞动脉炎不需要此条件。

初始免疫缺损被认为发生于动脉壁的外层或外膜层。高度活化的留居树突状细胞对T细胞的趋化和抗原呈递发挥着重要作用。CD4T细胞经由滋养血管进入动脉，激活后在血管壁增殖和进行克隆扩增。T细胞释放细胞因子干扰素γ，其反过来刺激组织浸润巨噬细胞，并诱导多核巨细胞的形成。动脉外膜处的巨噬细胞产生炎性细胞因子白介素1和白介素6，它们引起系统性炎症和急性期反应，进而导致炎症标志物升高。在动脉的肌肉层或中皮层，巨噬细胞通过释放基质金属蛋白酶和活性氧造成组织损伤，进而导致氧化应激。继而导致内弹性膜（该膜将内膜与中膜相分隔）破裂。多核巨细胞往往位于中内膜接壤处，经常靠近内弹性膜破裂处。

针对免疫损伤，动脉释放生长因子和血管生成因子（即血小板衍生的生长因子和血管内皮生长因子），进而导致肌成纤维细胞增殖、新血管形成，及内膜层或内层明显增厚。

内膜扩张和增生过程导致管腔狭窄和阻塞，最终引起组织缺血。临床症状由器官内（例如眼和大脑）缺血引起，可导致失明和卒中。[12][13][14]对于无明显临床动脉炎的风湿性多肌痛患者，颞动脉活检样本也可见轻度炎症。[15]

HAPPY案例

一名72岁白人女性因右眼部分视力丧失前来就诊。她主诉双颞头痛，持续几周，伴有颈部和肩部疼痛和僵硬。系统回顾提示有低热、疲乏和体重减轻。在体格检查中，存在颞区头皮触痛和颞动脉增厚。眼底检查提示右视盘苍白。双肩活动范围受限且疼痛。未出现外周关节滑膜炎或触痛。未闻及颈动脉或锁骨下动脉杂音，血压正常且双臂相等。其他部位查体未见明显异常。

其他表现

如果存在下颌运动障碍和复视症状，则它们是颞动脉活检结果阳性的可靠预测指标。[1]约1/3的患者出现神经系统症状，可包括卒中、短暂性脑缺血发作或神经病变。呼吸道症状不常见，但可能包括咳嗽或咽痛。罕见情况下，可能出现牙痛、舌痛或舌梗死等症状。老年患者可能出现新发头痛。此外，一些以风湿性多肌痛为主的患者可能存在巨细胞动脉炎的细微证据（可能会被忽略）。[2]巨细胞动脉炎很少表现为原因不明的全身性疾病，或伴有炎症标志物水平升高而无头痛、下颌运动障碍、肩胛带或骨盆带僵硬或视觉障碍的不明发热。

大血管狭窄的患者（约10%-15%的患者）（通常）可能表现出上肢运动障碍、非对称性血压或脉搏减弱。[3]罕见情况下，可出现下肢血管受累导致的腿跛行。[4]

诊断STRIV

病史

对于新发头痛、视觉障碍或下颌运动障碍的50岁以上患者，应考虑诊断。约三分之一的患者出现风湿性多肌痛症状，其特征是颈部和上、下肢近端头痛和僵硬。包括疲乏、体重减轻、不适感和发热等全身症状也是常见的主要症状。

如果存在下颌运动障碍和复视症状，则它们是颞动脉活检结果阳性的可靠预测指标。[1]约1/3的患者出现神经系统症状，可能包括卒中、短暂性脑缺血发作或神经病变。呼吸道症状不常见，但可能包括咳嗽或咽痛。罕见情况下，可能出现牙痛、舌痛或舌梗死。同样地，一些以风湿性多肌痛为主的患者可能存在巨细胞动脉炎的细微证据（可能会被忽略）。[2]

有大血管狭窄的患者（约10%-15%的患者临床表现明显）可能表现出上肢（通常）运动障碍，[3]但罕见情况下，可出现下肢血管受累导致的腿部跛行。[4]

巨细胞动脉炎很少表现为原因不明的全身性疾病，或伴有炎症标志物水平升高而无头痛、下颌运动障碍、肩胛带或骨盆带僵硬或视觉障碍的不明发热。

查体

在体格检查时，可能查见增厚、触痛及结节等颞动脉异常情况。可能累及包括面部动脉和枕动脉在内的其他头皮动脉。眼底异常可能包括视盘苍白和水肿，可能有棉绒状斑和出血。对于大动脉受累的患者，颈动脉或锁骨下动脉听诊可闻及杂音。此类巨细胞动脉炎患者的颈部或手臂处的脉搏可能减弱或消失。大血管狭窄的患者（约10%-15%的患者）可能表现出非对称性血压或脉搏减弱。[3]

实验室检查

首先进行的实验室检查为炎症标志物检测和简单的血液检查（全血细胞计数、肝功能检查、红细胞沉降率[erythrocytesedimentationrate,ESR]和C反应蛋白）。ESR经常显著升高，ESR≥50mm/小时为诊断巨细胞动脉炎的5个标准之一；然而，少数患者可能有正常的红细胞沉降率。C反应蛋白通常明显升高，其可能是一种更敏感的炎症指标。大多数患者具有正常色素及正常红血细胞性贫血，其与慢性炎症和血小板计数升高相关。约1/3患者的肝功能检查结果可能有轻微异常，尤其是碱性磷酸酶升高。自身抗体检测（如类风湿因子和抗核抗体）通常呈阴性，一般不在初始检查时进行。

颞动脉活检或超声

颞动脉活检是确诊试验，所有疑似巨细胞动脉炎的患者应进行该检查。

对临床结果异常的一侧（若存在）进行活检。但如果一侧活检正常，应在对侧进行第二次活检。颞动脉活检应取得适当长度(3-5cm)的组织，因为炎性病变可能以节段性的方式存在。

在等待进行活检期间，不应延迟治疗。在接受数周糖皮质激素治疗之后，颞动脉活检仍可提示动脉炎诊断。[25][26]

实际上，在关于已接受治疗的巨细胞动脉炎患者的小型队列研究中，多数（12例中有9例）颞动脉活检结果显示，即使在接受糖皮质激素治疗6个月后，仍有持续性的血管炎组织病理学证据。[27]在治疗12个月后，9例活检中有4例仍出现持续性血管炎。

对于大血管巨细胞动脉炎患者，颞动脉活检帮助不大，并且在这些患者中，可能有多达50%的患者检测结果呈阴性。[28]

颞动脉超声可用于评估疑似巨细胞动脉炎的患者。在巨细胞动脉炎患者中，颞动脉超声可能显示动脉壁增厚（晕轮征）、狭窄或闭塞。超声具有无创的优势，并且比活检更具成本效益。有研究表明，依据临床表现和超声结果可诊断为巨细胞动脉炎，而无需借助颞动脉活检。[29]然而，其对操作者依赖性高，最好在有经验的医疗中心进行。它尤其有助于活检时定位颅外动脉。关于颞动脉超声的系统评价显示，相较于临床诊断，超声的汇总敏感性为87%，特异性为96%；而相较于颞动脉活检，其汇总敏感性为75%，特异性为83%。[29][30]因此，颞动脉超声检查可能有助于诊断巨细胞动脉炎，但不能确诊。

进一步影像学检查

如果疑似大血管受累，可能需要采用常规血管造影术、磁共振血管造影术或计算机体层成像扫描进行诊断。其他影像学检查方法（尤其是18氟-氟代脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层显像[fluorodeoxyglucosepositronemissiontomography,FDG-PET]扫描）作为新兴的诊断工具，可能有助于评估活动性疾病。[31][32]对于活动性新发GCA的患者，FDG-PET扫描（头部至大腿中部）可能显示大血管（主动脉和主要分支）的FDG摄取增加。对于炎症标志物升高和诊断不明确的患者，FDG-PET可能有助于检测潜在恶性肿瘤。但FDG-PET无法评估颞浅动脉的炎症。此外，对于评估持续性或复发性GCA，FDG-PET的效用尚不确定，这限制了其在患者纵向随访中的使用。

对于患有巨细胞动脉炎的患者，上肢动脉（锁骨下、腋窝、臂）超声是新检测方法，其可提示壁增厚、狭窄或阻塞。

病史和查体STRIVE

关键诊断因素常见

存在的危险因素

关键危险因素包括50岁以上及女性。

头痛

通常位于颞骨或枕骨区。可能伴有头皮触痛。[33]

风湿性多肌痛

通常包括颈部、肩膀、髋部和四肢近端疼痛和僵硬，在不运动和运动后恶化。可能出现远端关节疼痛和肿胀。[2]

四肢跛行

活动上肢时可能出现疼痛。罕见情况下，大血管受累患者可出现下肢疼痛。[4]

其他颅动脉异常

其他血管（如枕动脉、耳廓后动脉或面部动脉）可能增大或有触痛。

关键诊断因素罕见

视力丧失

有20%的患者发生单眼或双眼局部或完全视力丧失（疼痛），可发展为完全失明。其他视觉症状可能包括一过性黑朦和复视。

下颌运动障碍

患者咀嚼时可能单侧或双侧下颌疼痛。存在下颌运动障碍高度提示颞动脉活检阳性（似然比4.2）。[1]患者偶有牙关紧闭症或颚部肌痉挛类似疼痛

颞浅动脉触痛、增厚，或结节感

颞浅动脉额支或顶支处可能存在触痛、增厚及结节感。突出或增大的颞动脉高度提示颞动脉活检阳性（似然比4.3）。[1]

颞动脉搏动消失

查体可能检测出。

眼底镜检查异常

对于视神经缺血患者，眼底镜检查可能查见视盘苍白和水肿。视力丧失进展后视神经盘改变。视力丧失进展后视神经盘改变。偶可有明显的絮样斑和轻微出血。

其他诊断因素常见

全身症状

症状可能包括低热、不适、疲乏及体重减轻。[5]

其他诊断因素罕见

神经系统症状

包括偏瘫、无力、言语困难、构音障碍及平衡困难。这些症状与卒中、短暂性脑缺血发作或神经病变相关。[5]

咳嗽、咽痛、声嘶

偶可发生。[5]

听诊杂音

对于大动脉受累的患者，进行颈动脉、锁骨上、腋窝或肱动脉区域听诊时，可能听到杂音。

血压不对称

可能存在血压不对称。

肩膀触痛

对于并存风湿性多肌痛的患者，触诊肩膀时可能有触痛。

肩部和髋部活动范围受限

对于并存风湿性多肌痛的患者，由于疼痛肩部和髋部活动范围受限，但一般疼痛低于预期。

手腕和膝关节肿胀

查体可能发现。

危险因素强

50岁以上

流行病学研究显示，巨细胞动脉炎的发生与年龄增长密切相关。50岁之前几乎不发生巨细胞动脉炎，之后其发病率稳步上升。发病高峰年龄为70-80岁之间；诊断时平均年龄为74.8岁。[5][10]尚不清楚此现象是否与年龄相关性免疫系统变化或免疫衰老相关。

女性

几项人群研究显示，女性的发病率是男性的2-4倍。[6][10][9][16][17]尚不清楚引起这种差异的机制，但可能与激素相关。一项病例对照研究表明，过早绝经会增加发病风险（比值比为3.5）。[18]

危险因素弱

遗传因素

一些人群研究显示，居住在北欧或有北欧血统的人群风险更高，提示有遗传易感性。[5]巨细胞动脉炎与人类白细胞抗原(HLA)II类基因区的多态性相关。大部分(60%)巨细胞动脉炎患者表达HLA-DR4基因型的B1*或B1*/8变异型。该遗传表型影响HLAII类分子的抗原结合部位，从而可能影响抗原的选择和呈递。[11]细胞因子基因（例如肿瘤坏死因子）的遗传多态性和其他免疫调节基因（例如细胞间黏附分子1）也与该病的发病机制相关。[19]基因检测不作为诊断评估指标。

吸烟

在病例对照研究中，吸烟女性的风险增加6倍。在男性中，尚未证明该关联性。[18][20]

动脉粥样硬化

对于女性（而非男性），动脉粥样硬化性病既往史会增加4.5倍的发病风险。该证据是以一项病例对照研究为基础。[20]

环境因素

巨细胞动脉炎由感染因素启动的证据还不确凿。基于人群的研究已经发现发病率存在季节性变化和周期性波动，提示该病与一种或多种环境因素相关。[6][10][21]有报道指出该病与肺炎支原体、细小病毒B19、副流感病毒和肺炎衣原体感染存在时间相关性。然而，仍无法从活检样本中找到致病微生物的证据。[19]

水痘-带状疱疹病毒也参与疾病的发病机制。流行病学数据表明，带状疱疹患者发生巨细胞动脉炎的风险增加。[22]然而，评估巨细胞动脉炎患者颞动脉中是否存在水痘-带状疱疹病毒的研究未得出一致的结果。[23][24]

检查STRIVE

首要检查

结果

红细胞沉降率(ESR)

采用魏氏法测得红细胞沉降率(ESR)≥50mm/小时，是美国风湿病学会(AmericanCollegeofRheumatology)的诊断标准之一。多达10%的患者红细胞沉降率＜50mm/小时。

许多其他疾病（包括贫血和副蛋白血症），在无炎症情况下红细胞沉降率也可能升高。在红细胞沉降率正常的情况下，也可能发生GCA（约5%的病例）。

红细胞沉降率＞mm/小时有助于预测颞动脉活检阳性（似然比1.9）。[34]

如果患者在接受急性期反应物检测之前服用过糖皮质激素，则结果可能低于预期值。

采用魏氏法血沉≥50mm/小时

C反应蛋白(CRP)

此指标在多数患者中升高。CRP不受贫血影响。少数情况下，CRP升高而红细胞沉降率正常。

升高

肝功能检查(LFT)

常见轻度异常，治疗后恢复正常。针对持续或严重异常，应及时寻找原因，因为有些患者的症状（包括恶性肿瘤和肝炎）可能类似于巨细胞动脉炎。

转氨酶和碱性磷酸酶常轻度升高

全血细胞计数（FBC）

对所有疑似巨细胞动脉炎的患者都应进行该项检查。如果白细胞计数显著升高，应及时评估是否有血液系统恶性肿瘤的可能性。

通常，患者有正常色素正常红血球性贫血伴正常的白细胞计数(WBC)和血小板计数升高；也可有轻度白细胞增多

颞动脉活检

是巨细胞动脉炎的确诊试验。对所有疑似巨细胞动脉炎的患者都应进行颞动脉活检。如果一侧活检正常，应在对侧进行第二次活检。由于病变是斑块状；因此，需要获得足够(3-5cm)的颞动脉标本，以提高诊断率。双侧标准活检的阴性预测值可能高达90%。[5][34]

对于大血管巨细胞动脉炎患者，颞动脉活检帮助不大，并且在这些患者中，可能有多达50%的患者检测结果呈阴性。[28]

组织病理学通常显示肉芽肿感染；约50%的病例中存在多核巨细胞；炎症浸润可能是聚集性和节段性的

颞动脉超声

如果无法活检，则应采用超声检查。超声具有无创、更具成本效益的优势，并且普遍可用。然而，其对操作者有依赖性，最好在有经验的医疗中心进行。关于颞动脉超声检查的系统评价显示，相较于临床诊断，超声的汇总敏感性为87%，特异性为96%；而相较于颞动脉活检，其汇总敏感性为75%，特异性为83%。[29][30]因此，颅外超声检查可能有助于诊断巨细胞动脉炎，但不能确诊。

可能显示壁增厚（晕轮征）、狭窄或阻塞

需要考虑的检查检查

结果

主动脉弓血管造影术

对于疑似大血管受累的患者，需进行主动脉弓和大血管的常规血管造影术、CT或磁共振血管成像。这些患者包括存在脉搏减弱或消失、杂音或血压不对称的患者。常见大血管受累的放射影像学结果。然而，约10%-15%的巨细胞动脉炎患者在临床上存在明显的大血管受累症状。[3]

可能显示锁骨下、腋窝或肱动脉近端狭窄或阻塞；显像外观通常提示光滑逐渐狭窄；下肢血管罕有累及；主动脉壁增厚或阻塞可能提示动脉炎

新兴检查检查

结果

头部至大腿中部的FDG-PET扫描

作为一种新型诊断工具，可能有助于评估活动性疾病，可能显示大血管（主动脉及主要分支）的18氟-氟代脱氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose,FDG)摄取增加。[31][32]对于炎症标志物升高和诊断不明确的患者，FDG-PET可能有助于检测潜在恶性肿瘤。但FDG-PET无法评估颞浅动脉的炎症。此外，对于评估持续性或复发性GCA，FDG-PET的效用尚不确定，这限制了其在患者纵向随访中的使用。

可能提示大血管中FDG摄取增加（主动脉及主要分支）

上肢动脉的超声扫描

对于患有巨细胞动脉炎的患者，上肢动脉的超声（锁骨下、腋窝、臂）可提示壁增厚、狭窄或阻塞。

可提示壁增厚、狭窄或阻塞

鉴别诊断STRIVE

疾病

体征/症状

检查

风湿性多肌痛(PMR)

PMR的典型症状包括肩膀和四肢肌肉近端疼痛僵硬，伴或不伴轻度多关节炎或腱鞘炎。尽管巨细胞动脉炎和风湿性多肌痛往往共存，但风湿性多肌痛患者通常缺乏头痛、下颌运动障碍、视觉症状在内的颅症状。相较巨细胞动脉炎，风湿性多肌痛的症状通常不明显。

无特异性的诊断性试验，但病史、体格检查和炎症标志物升高（红细胞沉降率＞40mm/小时）支持该诊断。如果口服糖皮质激素后迅速显效，则该诊断的可能性更大。

实体器官肿瘤和血液恶性肿瘤

实体器官肿瘤和血液恶性肿瘤的临床表现可能类似，尤其是多发性骨髓瘤和淋巴瘤。

应进行全面的体格检查（包括仔细检查乳房）以及适龄的肿瘤筛查（如乳房X射线照片）。包括蛋白质电泳、淋巴细胞免疫表型和骨髓活检在内的血液学检查可提供多发性骨髓瘤证据。胸片和CT可提示淋巴瘤中淋巴结增大。

慢性感染

可能无鉴别性体征或症状。

根据疑似感染情况进行检查。这包括针对感染性心内膜炎的多次血培养和超声心动图，针对结核病的胸部X线检查和痰培养，以及针对其他慢性感染（包括乙型和丙型肝炎）的血清学检查。

大动脉炎(TA)

大动脉炎和巨细胞动脉炎的主要区别是发病年龄和较少累及颅动脉。主要发生于年轻女性，通常见于20-30岁之间。尽管大动脉炎常见全身症状，但少见颅部症状。大动脉炎患者的周围脉搏往往消失或不对称，可有多个动脉杂音。

患者50岁后才可能偶然诊断出轻度慢性TA。它们可能具有降低主动脉或主动脉分支流出的长期症状，如阵发性晕眩，或提示具有不明原因的单侧手臂脉搏消失。

主动脉弓或其他目标血管造影术、CT或磁共振血管造影术。

类风湿关节炎

对称性小关节多发性关节炎和关节外表现是类风湿性关节炎的特征，用于区分该病和巨细胞动脉炎。

类风湿因子和抗环瓜氨酸肽抗体可能呈阳性。可能具有关节侵蚀的放射影像学、超声或MRI证据。

淀粉样变性

淀粉样变性很少引起下颌和舌运动障碍，而这些是巨细胞动脉炎的典型特征。[35]

血清免疫电泳可显示单克隆条带。根据对治疗无反应和颞动脉标本淀粉样蛋白染色，可鉴别淀粉样变性和巨细胞动脉炎。直肠或腹部脂肪活检及血清淀粉样蛋白P扫描可能阳性。

非动脉炎性前部缺血性视神经病变(NAION)

症状可能类似于巨细胞动脉炎。在出现炎症标志物水平升高的情况下，其他症状的存在（如PMR、头痛和下颌运动障碍）可明确区分巨细胞动脉炎和NAION。

无其他特异的鉴别检查方法。

系统性红斑狼疮

区别性特征是有光敏性、皮疹、口腔溃疡及胸膜心内膜炎症状。

可见抗核抗体、抗双链DNA抗体或者抗可提取性核抗原抗体呈阳性。血细胞减少或肾小球肾炎的实验室证据。

重叠结缔组织病

区别性特征是有光敏性、皮疹、口腔溃疡及胸膜心内膜炎症状。

可见抗核抗体、抗双链DNA抗体或者抗可提取性核抗原抗体呈阳性。血细胞减少或肾小球肾炎的实验室证据。

甲状腺功能减退

甲状腺功能减退引起的肌痛对甲状腺补充疗法应有快速反应；无头颅症状。

甲状腺功能检测可能提示T4水平降低。

多肌炎

主要症状是近端肌无力。

肌酶水平升高和肌电图异常。

乳腺癌

乳房内结节或疼痛，伴或不伴触痛；可能存在明显全身症状。

活检是确诊必不可少的一部分。

诊断标准STRIVE

基于关键的临床表现和实验室特征进行巨细胞动脉炎诊断。将患者归类为有巨细胞动脉炎，而非其他类型血管炎，必须至少满足以下5条标准中的3条。[36]存在任意3条或以上的标准时，鉴别巨细胞动脉炎和其他血管炎的敏感性为93.5%，特异性为91.2%。这些标准制定的目的是并且最好用于患者群体的研究性检查而非辅助诊断单个患者。

1.发病年龄为50岁或以上：症状或发现的出现始于50岁或以上

2.新发头痛：新发作或新类型的头部局限性疼痛

3.颞动脉异常：颞动脉触诊时触痛或脉搏减弱，与颈部动脉的动脉硬化无关

4.红细胞沉降率(ESR)升高：采用魏氏法测得红细胞沉降率≥50mm/小时

5.动脉活检异常：动脉活检样本显示血管炎，其特征为显著的单核细胞浸润或肉芽肿性炎症，常有多核巨细胞。

治疗步骤STRIVE

治疗的目标是改善症状，更重要的是防止视力丧失。[37]糖皮质激素是标准疗法，患者通常对治疗反应快速。[38]

糖皮质激素

如果临床高度怀疑，则在等待确诊期间（包括颞动脉活检和急性期反应物[红细胞沉降率/C反应蛋白]检测的结果），应立即开始糖皮质激素治疗。[39]由巨细胞动脉炎所致缺血性视神经病变(ischaemicopticneuropathy,ION)引起的视力丧失被认为是不可逆的。更好的疾病意识和及早使用糖皮质激素可能是巨细胞动脉炎所致ION发病率下降的原因。[40]即使在接受数周糖皮质激素治疗之后，颞动脉活检仍可提示动脉炎诊断。[25][26]

应开始口服泼尼松龙。[5][33]不建议隔日使用糖皮质激素。

对于近期已出现或可能出现视力丧失的患者，应更积极的治疗。这些患者应先接受甲泼尼龙冲击剂量治疗，之后再接受口服泼尼松龙标准治疗。[41][37]该方案可减少糖皮质激素的长期需要量。

4周的治疗后，泼尼松龙的日剂量应以每2周剂量减少约10%的速度逐渐减低。如果有可能，泼尼松龙应在6-12个月内逐渐减量至停药，然而，该病的平均疗程近3年。加用托珠单抗可使糖皮质激素治疗的持续时间显著缩短。泼尼松龙逐渐减量期间，应根据临床检查和炎症标志物定期检查来定期评估患者病情。巨细胞动脉炎患者经常出现不可预测的复发，需要增加糖皮质激素的剂量；然而，在无临床症状的情况下，不应仅因炎症标志物升高而加强治疗。

糖皮质激素所致不良反应的管理

GCA治疗伴有显著毒性；因此，糖皮质激素相关不良反应的预防或治疗措施至关重要。此类措施包括使用钙、维生素D及双膦酸盐预防糖皮质激素引起的骨质流失。

甲氨蝶呤

评估甲氨蝶呤对巨细胞动脉炎患者效果的研究得出了不一致的结果；[42][43]因此对于GCA，不建议在糖皮质激素治疗的基础上常规加用甲氨蝶呤。但是，有一些证据显示，对于这些患者，甲氨蝶呤在降低复发风险和减少糖皮质激素暴露方面可能有效。[44]除非有进一步研究支持常规使用甲氨蝶呤，否则建议仅在存在严重糖皮质激素相关毒性的患者中使用甲氨蝶呤。[44]

托珠单抗

有研究显示，抗白介素-6受体抗体托珠单抗能有效治疗巨细胞动脉炎。[45][46]对新确诊或复发的巨细胞动脉炎患者有显著治疗益处。[47]

一项临床试验发现，在活动性巨细胞动脉炎患者中，与单独接受糖皮质激素逐渐减量治疗的患者相比，接受托珠单抗联合糖皮质激素逐渐减量治疗的患者在52周时的持续缓解率更高，并且复发率更低。[47]与其他患者组相比，接受托珠单抗治疗患者的糖皮质激素累积使用剂量减少一半。总体不良事件相似，但接受托珠单抗治疗患者的严重不良事件发生率较低。该试验显示，对于巨细胞动脉炎患者，相较于仅采取糖皮质激素逐渐减量治疗，托珠单抗联合糖皮质激素逐渐减量治疗具有更强的临床有效性和糖皮质激素助减效果。

根据该临床试验的结果，美国食品药品监督管理局已批准使用托珠单抗。托珠单抗可在糖皮质激素逐渐减量过程中联合使用，但在常规临床实践中，关于其最佳用法及最佳持续时间仍有待确定，并且该药的费用高昂。出现复发性疾病和/或糖皮质激素中毒的患者最可能从托珠单抗治疗中获益。

阿司匹林

应考虑小剂量阿司匹林治疗。根据回顾性临床研究及基础科学研究，使用小剂量阿司匹林治疗防止血小板聚集，对防止巨细胞动脉炎的缺血并发症可能有效。在接受阿司匹林治疗患者中，视力丧失和脑血管意外发生风险降低，并且出血并发症的风险未增加。[48][49]但其他研究没有得出该结果，有待进行前瞻性临床试验。[50]

治疗流程STRIVE

请注意，同一药物不同名称的剂型和剂量可能不同：

推断疑似巨细胞动脉炎

1.无视觉或神经系统症状和体征

首选

泼尼松龙

第一选择

泼尼松龙:1mg/kg/天，口服，连服4周，每日最大剂量为80mg；6-12个月期间逐渐减量

如果高度怀疑巨细胞动脉炎，应立即开始治疗。不应因等待急性期反应物（C反应蛋白/红细胞沉降率）检查或颞动脉活检结果，而延迟治疗。

糖皮质激素具有广泛的免疫抑制和抗炎作用；治疗的目的是改善症状和预防视力丧失。

治疗时间因症状和炎症标志物而异。一旦炎性标志物正常化，泼尼松龙剂量应尽可能减少至最小总剂量。减少剂量期间复发常见，大多数患者需要至少1-2年或更长时间的糖皮质激素治疗。

2.视觉或神经系统症状和体征

首选

甲基泼尼松龙冲击治疗

第一选择

甲泼尼松龙:1g，静脉用，每日一次，连用3天

疾病发生时，采用静脉冲击治疗是合理的治疗选择；相较于常规治疗，静脉冲击治疗可能减少随时间推移的糖皮质激素需要量。[37]接下来应紧随口服泼尼松龙的标准方案。

巨细胞动脉炎

首选

泼尼松龙

第一选择

泼尼松龙:1mg/kg/天，口服，连服4周，最大剂量为80mg；6-12个月期间逐渐减量

糖皮质激素具有广泛的免疫抑制和抗炎作用；治疗的目的是改善症状和预防视力丧失。

治疗时间因症状和炎症标志物而异。一旦炎性标志物正常化，泼尼松龙剂量应尽可能减少至最小总剂量。

减少剂量期间复发常见，大多数患者需要至少1-2年或更长时间的糖皮质激素治疗。

附加

阿司匹林

第一选择确诊

阿司匹林:75mg，口服，每日一次

一些回顾性研究显示，阿司匹林可能降低视力丧失的风险，而不增加出血并发症的风险；然而，该获益并没有被广为认可。[48][49][50]

附加

骨质疏松症预防

第一选择

碳酸钙:0-mg，口服，每日一次

--和--

麦角钙化醇:单位，口服，每日一次

--和--

阿仑膦酸:5mg，口服，每日一次，或对于未接受激素替代治疗的绝经妇女，10mg，口服，每日一次

或

利塞膦酸钠:5mg，口服，每日一次

专家意见建议，在开始糖皮质激素治疗前，进行双能X线骨密度测量(dual-energyx-rayabsorptiometry,DEXA)，以评估基线骨密度；然而，在DEXA不可用的情况下，由于服用糖皮质激素的患者骨折风险增加（无论骨矿物质密度如何），如果患者能耐受，还应开始双膦酸盐治疗。

双膦酸盐与钙和维生素D（维生素D2）补充剂一起给药。对双膦酸盐的长期依从性差。

复发性疾病或严重糖皮质激素不良反应

联合

托珠单抗或甲氨蝶呤

第一选择

托珠单抗:mg，皮下注射，每周一次；根据临床考量，可开具以下处方：mg，皮下注射，每2周一次

或

甲氨蝶呤:最初7.5mg，口服，每周一次，缓慢增加至最大剂量，20mg，每周一次；应在每周的同一天给药

对于新诊断的患者，如果发生严重糖皮质激素相关不良事件的风险尤其高，那么可考虑使用托珠单抗联合加速泼尼松龙减量。

对于需要持续使用中至高剂量糖皮质激素的难治性或复发性巨细胞动脉炎患者，也应考虑使用托珠单抗。

对于因症状复发而无法逐渐减少糖皮质激素剂量的患者，或者已发生糖皮质激素相关不良反应或该风险尤其高的患者，也可考虑使用甲氨蝶呤。甲氨蝶呤可能减少控制疾病所需的糖皮质激素使用量，并可能降低复发风险，[44]而且它的价格低于托珠单抗。

新兴疗法

新型糖皮质激素助减药物

已经发表的病例报告指出，使用抗肿瘤坏死因子-α药物取得了成功；但一项随机、双盲、安慰剂对照、多中心II期研究结果显示，英夫利西单抗治疗并未减少首次复发次数或糖皮质激素的累积用量。[51]同样地，一项关于使用阿达木单抗治疗GCA的多中心、随机、对照试验显示，无证据证明这种药物的治疗效果。[52]对于严重、难治性巨细胞动脉炎患者（如进行性大血管疾病），可考虑环磷酰胺。一项有关环磷酰胺治疗的回顾性分析提示，该治疗有效，但有显著的毒性。[53]在一项纳入49名巨细胞动脉炎患者的初步研究中，在标准化的泼尼松龙逐渐减量方案中加用阿巴西普显示出有益效果。具体而言，接受阿巴西普治疗的患者在12个月时的无复发生存率为48%，使用安慰剂患者的此值为31%（P=0.）。在临床实践中推荐使用阿巴西普之前，还需要等待未来在更大量的巨细胞动脉炎患者群体中评估该药物的临床试验。[54]

监测STRIVE

泼尼松龙逐渐减量期间，应根据临床检查和炎症标志物定期检查的情况定期评估患者病情。GCA患者经常不定期复发，需要增加糖皮质激素剂量；但在缺乏临床症状的情况下，仅炎症标志物升高不应加强治疗。

长期应用糖皮质激素的患者可能发生糖皮质激素引起的不良反应。应监测患者是否有糖尿病、血压升高以及糖皮质激素引起的骨质流失。患者通常有正色性正常红细胞性贫血，伴有白细胞(whitebloodcell,WBC)计数正常和血小板计数升高。应监测全血细胞计数。白细胞计数显著升高应立即评估是否有血液系统恶性肿瘤的可能性。

由于GCA患者发生主动脉瘤的风险增加，[63]因此建议长期监测此类并发症。虽然专家意见不一，但法国大血管血管炎研究小组推荐了以下合理的方案：[64]

?在诊断为巨细胞动脉炎时，建议使用计算机体层成像(Computedtomography,CT)或磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)筛查主动脉炎并发症，然后每2-5年筛查一次（前提是患者无可能实施主动脉修复的禁忌证）

?经胸超声心动图（大多数胸动脉瘤发生在升主动脉）也可作为一种合适的筛查检查，但超声心动图不能对胸降主动脉成像。

一些患者发生动脉瘤的风险特别高。这些患者包括存在高血压、高脂血症、主动脉瓣关闭不全杂音、风湿性多肌痛症状及初始红细胞沉降率＞mm/小时的患者。对于这些患者，在诊断时进行CT或MRI扫描可能更合适。如果发现动脉瘤扩张，建议每6个月进行一次CT扫描来监测。[3]

并发症STRIVE

并发症

时间表

可能性

大血管狭窄

长期

低

临床上显著的主动脉弓分支狭窄（尤其是锁骨下动脉与腋动脉）发生于约10%-15%的患者。[3]

主动脉瘤

长期

低

相较于同年龄同性别未受影响的人群，巨细胞动脉炎患者胸主动脉瘤的发生率是其17倍，单独腹主动脉瘤的发生率是其2.4倍。[55]动脉瘤的治疗方法取决于其大小。对于较小的动脉瘤，可通过使用药物严格控制血压进行处理，然而，对于较大的动脉瘤，需要外科干预。在诊断为巨细胞动脉炎后，主动脉瘤的发病率可高达30%。[3]

糖皮质激素相关不良反应

存在差异

高

GCA治疗伴有显著毒性；因此，糖皮质激素相关不良反应的预防或治疗措施至关重要。这些措施可能包括管理糖皮质激素引起的糖尿病、监测和治疗血压升高，以及使用钙、维生素D和双膦酸盐预防糖皮质激素引起的骨质流失。

应进行适当的免疫接种，包括接种流行性感冒和肺炎球菌疫苗。当患者每日接受的泼尼松龙治疗剂量＞20mg时，应针对耶氏肺孢子菌肺炎(pneumocystisjirovecipneumonia,PJP)进行预防性治疗。[61]尽管巨细胞动脉炎患者很少发生卡氏肺囊虫肺炎，但它可引起严重的并发症，并且可能威胁生命。[62]

视力丧失

存在差异

中

一旦发生失明，通常是不可逆的。因此，对于有视觉症状或临床上高度怀疑GCA的患者，如果颞动脉活检结果待定，则不应延误糖皮质激素治疗。

对于先前没有视力丧失的患者，开始糖皮质激素治疗后视力丧失的风险约为1%。对于治疗前视力受损的患者，进行性视力丧失的风险约为13%。该数据是基于为期5年的随访。[59]

存在全身性症状或风湿性多肌痛可能与失明风险降低相关。[60]

治疗采用快速静脉使用甲泼尼龙1g，每日一次，连用3天，随后使用标准口服泼尼松龙方案。[41]

预后STRIVE

大多数患者对糖皮质激素初始治疗有快速反应，已治疗的患者罕有视力丧失。缺乏对治疗的反应，应提醒医生可能需要质疑诊断；然而，达50%经充分治疗的患者经历了不可预测的疾病和症状的复发。糖皮质激素的疗程往往需要1-2年，其中一些患者需要几年的小剂量泼尼松龙治疗。因此糖皮质激素相关不良反应较常见，见于60%以上的患者。[5]该治疗的主要影响包括糖尿病和骨质疏松性骨折。使用托珠单抗可能使得糖皮质激素能够更快地逐渐减量，但托珠单抗治疗的最佳持续时间尚不明确。

GCA患者的总生存期和普通人群相当；[10]然而，GCA患者发生主动脉瘤的风险显著增加。在一项基于人群的研究中，相较于同年龄同性别的一般人群，巨细胞动脉炎患者胸主动脉瘤的发生率是其17倍，单独腹主动脉瘤的发生率是其2.4倍。[55]胸主动脉瘤可能导致夹层及死亡率显著增加。[56]

一些流行病学证据表明，GCA患者出现心血管病的风险可能会增加。因此，尤其应对此类患者人群进行心血管危险因素的监测和管理。[57][58]

诊断指南STRIVE

欧洲

出版方