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三科专家“会诊”颈椎病
先明确诊断，再考虑治疗
上海交通大医院骨科主任梁裕
必须纠正的误区：头晕是颈椎病引起
数月前，我在一次国内的学术会议上邂逅了一个来自美国著名脊柱外科中心的知名专家，他在中国某地参加一个医疗合作计划。交谈中，客人问我，中国为什么会有那么多主诉头晕的病人来看骨科门诊？在美国，这是完全不可想象的。
的确，我在每周的专家门诊中，都会碰到一些眩晕病人。其中的大多数人，都会告诉我说，前诊医生给我拍了片，发现有颈椎骨质增生，所以介绍我前来就诊云云。这样的误会，每天都在重复！更有甚者，有些因眩晕被诊断为“颈椎病”的病人最终接受了手术治疗，有的甚至还出现了手术并发症。
需要了解的知识：诊断颈椎病有标准
权威教科书上关于“颈椎病”是这样定义的：颈椎病是指颈椎间盘退行性变及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经等损害而表现的相应症状和体征。
目前，颈椎病主要有四个主要分型：神经根型、脊髓型、交感神经型和椎动脉型。
神经根型颈椎病发病率最高，达50%～60%。主要是由于颈椎间盘侧后方突出，钩椎关节或关节突关节增生、肥大，刺激或压迫神经根所致。临床症状多为颈肩痛，短期内加重，并向上肢放射。上肢的神经异常还可表现为皮肤麻木、过敏，以及上肢肌力下降、手指活动不灵活等。有时，当头颈部处于某特定位置时，上肢可出现闪电样锐痛。
脊髓型颈椎病的发病率上仅次于神经根型颈椎病。主要是由于后突的髓核、椎体后缘增生的骨赘、肥厚的黄韧带，以及钙化的后纵韧带等导致脊髓受压。由于下颈椎椎管相对较小，节段的活动度较大，故退行性变出现得较早、较严重。早期表现为四肢乏力、行走持物不稳，颈痛不明显。随着病情加重，可出现自下而上的上运动神经元瘫痪，具体表现为四肢肌张力增高、踩棉花感、行走困难，甚至瘫痪在床等。
交感神经型颈椎病是由于颈椎的各种结构病变的刺激，通过脊髓反射或脑-脊髓反射而发生的一系列交感神经症状。主要表现为头痛、恶心、呕吐、视物模糊、视力下降、眼后部胀痛、心跳加速、心律不齐、心前区痛、血压升高、出汗异常、听力下降等，有时也会表现为头昏眼花、流泪鼻塞、心动过缓、血压下降及胃肠胀气等。
对于椎动脉型颈椎病，目前存在很大的争议。尽管该类型颈椎病至今仍出现在国内的各种主要教科书中，但现状是，许多临床经验丰富的资深医生，穷尽职业生涯，都未曾发现哪怕一例真正的椎动脉型颈椎病。临床上，因椎基底动脉供血不足导致的眩晕，一般都是由于血管痉挛或血管内膜增厚、硬化所致，而这些机制通常与颈椎局部的退行性变无关。一般采用扩血管药物进行治疗，缓解血管痉挛。而历史上一些极具争议的手术，如椎动脉内膜剥离术等，也随着时间的推移和对眩晕原因的澄清而被放弃。目前，医学界更倾向于由神经内科和耳鼻喉科医生来主导对于眩晕的诊断和治疗。
专家忠告：
1．临床上最为多见是神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病，经保守治疗无效，需要手术治疗的病例大多是这两种类型。
2．对眩晕患者，诊断颈椎病应极其慎重。越来越多的医生认为，眩晕患者首诊或主诊科室应该是神经内科和耳鼻喉科，而不是骨科或脊柱外科。
3．颈椎病的诊断需要结合主诉、临床检查、影像学检查（尤其是神经影像学检查，如磁共振等），有时还需要辅以神经电生理检查等。
4．理想的颈椎病诊疗体系，应以骨科医生为主导，在明确诊断的前提下，根据病情的轻重不同，选择非手术治疗或手术治疗。
手术还是保守：听专业医生的
上海交通大医院骨科主任粱裕
现代颈椎外科手术至少已经存在了50～60年。随着科学的进步和技术的优化，颈椎手术技术已经成熟，手术疗效显著提高，手术风险大幅降低。与此同时，手术也在很大程度上实现了微创化。在我国，很多老百姓对颈椎手术心怀恐惧，视为畏途。实际上，任何治疗都存在风险，即使选择保守治疗，也存在病情恶化，甚至瘫痪的可能。理性的做法是，当出现颈椎病疑似症状时，及时就医，在医生的帮助下明确诊断，并选择更合适的治疗方法。患者切忌自我判断，不要片面追求保守治疗，该手术时，应尽早手术。
什么情况下需要手术
颈椎病的手术治疗一般应考虑两大原则：一是切除突出的椎间盘、增生的骨赘和肥厚的韧带组织，解除脊髓神经的压迫；二是通过各种植入物的放置，进行颈椎结构的重建。
从颈椎病分型来说，主要是神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病。上述两种类型颈椎病患者，若出现严重颈肩痛，或者躯干有束窄感、行走不稳、上下肢进行性肌力下降，以及接受保守治疗8～12周后无效，应考虑手术治疗。少数情况下，若颈椎椎体前缘的骨赘增生向前压迫了食管，影响吞咽功能时，也应考虑手术。
手术怎么做
先谈减压。一般地说，医生会根据具体致压方向（压迫来自前方还是后方）、累及颈椎节段的多少，以及颈椎的生理弧度等多种因素，来决定是经颈椎前路减压，还是从后方减压。
颈椎前路手术，通常是在颈部前方做横切口，一来与颈部的皮肤横纹一致，比较符合美观要求，二来可以避免纵行切口在伤口愈合后出现瘢痕挛缩，影响颈部活动。手术的入路选在内脏鞘和血管鞘间进入，直接到达椎前，很少发生相关组织创伤。因此，不少医生认为，颈椎前路手术是一种天然的微创手术。颈椎后路手术，是在颈项部的后正中作纵行切口。在仔细剥离保护肌肉的软组织后，进行椎板的减压。
完成颈椎的减压后，大多数患者都需要通过内植物对颈椎进行结构重建。重建的方法主要有融合（即把颈椎椎节之间固定起来）和非融合技术（即保留运动节段的活动，如人工椎间盘置换术、保留节段活动的颈椎板成形术等）。非融合重建技术的目的在于维持颈椎正常的生理活动，减少固定融合所可能带来的问题，如邻近椎体加速退变等，适用于年轻、颈椎退变不太严重的患者。
康复治疗：促缓解，重保健
上海交通大医院康复科教授谢青
合理康复缓解症状
颈椎病康复治疗包括：物理治疗、手法治疗、悬吊运动治疗技术和运动疗法。一般10次为一个疗程，每天或隔天治疗一次。
目前常用的物理治疗方法包括：颈椎牵引，低频、中频电疗（包括干扰电疗法），红外线，短波、超短波等高频电疗，磁热疗法等。物理治疗可缓解颈肩部疼痛不适及颈椎病引起的头晕、头痛、肢体麻木等症状。颈椎牵引是治疗颈椎病的有效方法，可以放松颈部肌肉、缓解颈部肌肉痉挛、增加椎体间隙、减轻或消除神经根刺激症状、调整颈椎序列。当然，不同患者需要选择不同的牵引角度、重量、方式、时间等，也有部分患者禁忌进行颈椎牵引治疗，如一些脊髓型颈椎病患者等。因此，颈椎牵引应由专业医务人员实施，以免出现意外。通常，康复医师会在评估患者病情后，针对每位患者的具体情况选择合理的物理治疗方法。
手法治疗，如颈椎关节松动与颈部肌筋膜松解等，必须由专业医师或治疗师操作。手法治疗可以帮助患者恢复正常颈椎序列、放松颈部肌肉、减轻或消除肌肉痉挛及其他颈椎病症状。
悬吊运动治疗技术采用特有的悬吊装置，有效激活和强化颈椎局部稳定肌群及感觉运动功能，缓解症状，减少颈椎病反复发作。
运动疗法是通过针对性的颈椎姿势控制训练、颈部稳定肌群的激活和强化，以及牵伸训练，帮助患者恢复正常的功能性活动和本体感觉。
日常保健预防复发
1.改掉长时间低头的习惯。
2．双手不要提太重的物品，尤其是老年人。
3.避免躺在床（沙发）上看电视、玩手机、读书、看报。
4.枕头高度要合适，不要使颈部悬空。可将毛巾卷成3～5厘米高的圆柱状固定在枕头上以支撑起颈部，维持颈椎的生理弯曲。
5.每周游泳1～2次。
6.常做颈椎保健操。
中医治疗：调养气血正骨理筋
上海交通大医院中医伤科主任奚小兵
瑞金伤科秉承国内著名中医骨伤科学术流派——“魏氏伤科”，在颈椎病的中医及中西医结合防治领域独树一帜。在颈椎病诊断方面，魏氏伤科很早就发现椎间盘退变在颈椎病发生中所起的关键作用，率先提出“骨垫筋膜”这一等同于现代“椎间盘”解剖学概念的名称，并提出颈椎病发病机制为“肾虚不能生肝、肝虚无以养筋，故机关不利”。
魏氏伤科称颈椎病为“颈椎缓症”，意为筋骨退化的慢性疾患，诊断时重视临床症状和摸触检查，产生了“望、比、摸”检查法和“轻摸皮，重摸骨，不轻不重摸肌筋”的独特经验，治疗时以传统中医疗法为主要特色。
内服外用，辩证施治
内服药物重视调养气血，调治脾胃。用“丸散汤酒”善逐瘀血、通经活络、和血止痛，同时重视脾胃健运、祛瘀生新。验方成药有“扶气丹”“壮筋片”“伸筋活血汤”。外用药物以蒸敷洗浴为主，有敷料、散剂、膏药、洗方、药水、药膏、熨药等多种剂型，尤以“蒸敷方”“衡通贴膏”功效显著。
推崇手法，正骨理筋
中医手法治疗重在正骨理筋，“手随心转，法随病至”，从而达到“拨乱反正，骨正筋柔”。操作既要掌握常法，又要临证变法，除坐位手法外，有时还需加用俯卧位与仰卧位手法。一般地说，颈椎病急性期患者应以制动休养为主，慎用手法治疗。脊髓型颈椎病患者，亦慎用手法治疗。
“导引”九式，促进康复
导引是由呼吸运动和躯体运动相结合或各自运动的一种外治法。魏氏颈部导引有五种式样，背部导引有四种式样，多组合运用，可起到活动肢体、动摇筋骨、擎手引气等功效。
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