最近在结核门诊实习，一直以为在全民疫苗过后，肺结核的人应该不会很多，但我接触过后才发现，想象永远只是想象。见多了过后，只余一声叹息。
1、病因
(1)结核菌的特性
分型
分人型、牛型、鼠型3型。肺结核主要为人型所致
多形性
可呈杆状、T、V、Y型、丝状、球状、棒状
抗酸性
抗酸染色是鉴别结核分枝杆菌和其他细菌的方法之一
包皮垢杆菌、枯草杆菌抗酸染色也可阳性，但少见
生长缓慢
增代时间为14-20小时。培养时间一般约2~8周
抵抗力强
对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强，紫外线敏感
菌体结构复杂
菌体成分为类脂质(50%~60%)、蛋白质、多糖类
(2)结核菌的主要菌体成分
成分
临床意义
参与形成
类脂质
分枝B酸
与抗酸染色性及细胞壁完整性有关
磷脂
有抗原性，促使单核细胞、类上皮细胞化、郎汉斯细胞形成
结核结节
蜡质D
兔疫佐剂活性，引发迟发变态反应
空洞形成
干酪液化
索状因子
对宿主有毒性，并有免疫佐剂活性
硫脂
与结核菌毒力有关，破坏宿主M?
蛋白质
属完全抗原，可产生变态反应
OT试验
多糖类
菌体多糖是免疫反应应答的抗原物质
免疫应答
2、肺结核的传染途径及播散途径
感染途径
播散途径
呼吸道感染--最主要
消化道感染
皮肤伤口感染--少见
血行播散--最常见
淋巴道播散--淋巴结结核
吞咽--肠结核
皮肤感染--如皮肤结核
肺结核、粟粒性肺结核、肠结核、结核性腹膜炎、骨结核
3、原发性肺结核与继发性肺结核的鉴别
原发性肺结核
继发性肺结核
定义
是指结核菌初次感染在肺内发生的病变
是指肺结核复发，或再次感染肺结核
好发年龄
儿童
成人
好发部位
原发灶→引流淋巴管→肺门结核=原发综合征
病变多样，较局限，新旧病灶并存
起始部位
上叶下部，下叶上部，近胸膜处
上肺叶尖后段、下叶背段、后基底段
起病情况
隐匿
缓慢，干酪型可急性发病
病程长短
短，大多自愈
长，波动性，需治疗
临床表现
轻微且短暂，类似上感
迁延，全身症状、咳嗽、咯血
播散途径
淋巴道、血行
呼吸道
预后
90%自愈
可多种表现
4、肺结核的临床表现
(1)症状
发热
最常见症状，午后潮热，乏力、食欲减退、消瘦、盗汗
咳嗽咳痰
常见的可疑症状，为黏液痰、脓性痰
咯血
1/3的患者咯血。多数为少量咯血，少数为大咯血
胸痛
为胸膜性胸痛，累及胸膜时可出现不剧烈的刺痛
呼吸困难
多见于干酪样肺炎、大量胸腔积液患者
(2)体征
病变范围较小
可无任何体征
肺实变体征
语颤增强、叩诊浊音、支气管呼吸音、细湿啰音
见于渗出性病变范围较大或干酪样坏死
特殊体征
较大空洞病变可闻及支气管呼吸音
结核性胸膜炎可有胸腔积液征
支气管结核可闻及局限性哮鸣音
较大范围的纤维条索形成
气管移向患侧，患侧胸廓塌陷，叩诊浊音，呼吸音减弱，可闻及湿啰音
结核性风湿症
多见于青年女性，常累及四肢大关节，在受累关节附近可见结节性红斑或环形红斑，间歇出现
5、肺结核的诊断
胸片
是诊断肺结核的重要方法，可判断活动性
继发性肺结核好发于上叶尖后段、下叶背段
痰涂片
抗酸染色
诊断肺结核的具有重要意义
简单、快速、易行、可靠
痰中含菌量~个/ml可呈阳性结果
痰培养
诊断金标准，需时2~8周
纤支
常用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断，可以取活组织检查
OT试验
用于检出结核分枝杆菌的感染，而非检出结核病
对儿童、少年、青少年的结核病诊断有参考意义
6、肺结核的诊断程序
筛选
咳嗽2周、咯血，午后低热，乏力，盗汗，月经不调
有肺结核接触史或肺外结核
对于可疑病人要进行胸片+痰抗酸杆菌检查
是否肺结核
应行X线肺部检查
有无活动性
活动性--模糊斑片状阴影，中心溶解、空洞播散灶
非活动性--胸片示钙化、硬结、纤维化，痰查不排菌
是否排菌
是确定传染源的唯一方法
7、肺结核的分型标准及诊断要点
(1)肺结核的分型标准
肺结核
原发型肺结核（1型）
继发型肺结核
浸润性肺结核
血行播散型肺结核（2型）
空洞型肺结核
继发型肺结核（3型）
结核球
结核性胸膜炎（4型）
干酪样肺炎
其他肺外结核（5型）
纤维空洞性肺结核
菌阴肺结核
(2)各型肺结核特点
原发型
血行播散型
浸润性
纤维空洞性
年龄
少年儿童
婴幼儿、青少年
成人
成人
发病
隐匿
急、亚急、慢性
缓慢
慢性迁延
部位
通气大部位
双上、中肺野
肺尖锁骨下
不定
特点
最易自愈
最严重的类型
最常见类型
最常见传染源
X线
原发综合征，哑铃型阴影
急性、亚急性、慢性的表现不同
斑点状阴影可融合形成空洞
纤维厚壁空洞
广泛纤维增生
(3)血行播散型肺结核
急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)
亚急性、慢性血行播散型肺结核
人群
婴幼儿、青少年(成人少见)
成人
发病
抵抗力低下
大量结核杆菌经血行进入肺部
人体免疫力较高
少量结核杆菌经血行入肺
起病
起病急，持续高热
全身中毒症状重
起病较缓，症状轻
全身中毒症状轻或无
X线
病变分布--全肺(从肺尖至肺底)大小、密度、分布三均匀的粟粒状阴影
病变分布--双上、中肺的野大小不等、密度不同、分布不均粟粒状结节阴影
(4)菌阴肺结核的诊断标准
菌阴肺结核为3次痰涂片及1次培养阴性的肺结核
①典型肺结核症状和胸部X线表现
②抗结核治疗有效
③可排除其他肺结核性肺部疾患
④PPD强阳性，血清抗结核抗体+
⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性
⑥肺外组织病理证实结核病变
⑦支气管肺泡灌洗液检出抗酸杆菌
⑧支气管或肺组织病理证实结核病变
具备①~⑥中3项或⑦~⑧中任何1项可确诊
8、结核病的治疗
(1)化疗原则--早期、规律、全程、联合、适量。短程6~9个月
(2)抗结核药的作用机制及副作用
制菌机理
作用部位
特点
副作用
异烟肼INH
抑制DNA合成
细胞内外
杀菌
周围神经炎
利福平RFP
抑制mRNA合成
细胞内外
杀菌
肝受损，出现黄疸停药
链霉素SM
抑制蛋白质合成
细胞外
杀菌
听力障碍
吡嗪酰胺PZA
吡嗪酸抑菌
细胞内
杀菌
高尿酸关节痛
乙胺丁醇EMB
抑制RNA合成
—
抑菌
球后视N炎
对氨基水杨酸PAS
干扰中间代谢
—
抑菌
胃肠不适，肝损、过敏
周围神经炎—感觉障碍、肌痉挛VitB可缓解，无需停用
肝损害ALT≥正常值上限3倍，需停异烟肼
(3)统一标准化疗方案
每日用药方案
间歇用药方案
初治涂阳肺结核
2HRZE/4HR
2H3R3Z3E3/4H3R3
初治涂阴肺结核
2HRZE/4HR
2H3R3Z3E3/4H3R3
复治涂阳肺结核
2HRZE/6~10HR
2H3R3Z3E3/6~10H3R3
字母意义参照上面药物
2个月强化4个月巩固
角标3表示每周3次
(4)结核杆菌按生长速度的分类及对化疗药物的敏感性
分群
生长部位
结核菌特点
敏感药物
A群
M?外干酪灶
繁殖快，致病力强，传染性大
INH、RFP、SM
B群
M?内空洞壁
繁殖速度缓慢，半静止状态
吡嗪酰胺RFP
C群
干酪灶中
休眠状态偶尔繁殖
利福平异烟肼
D群
病灶中
完全休眠，无致病力和传染性
无敏感药物
(5)咯血的治疗
少量咯血
多以安慰患者、消除紧张、卧床休息为主
氨基己酸、氨甲苯酸、止血敏、安络血
大量咯血
大咯血是肺结核患者的重要威胁，应进行积极抢救
咯血过程突然中断，出现呼吸急促、发绀、烦躁不安
垂体后叶素
收缩小动脉，使肺循环血量减少而达到止血效果
冠心病、高血压、心衰患者、孕妇禁用(支扩同法)
介入治疗
内科治疗无效的大咯血，可行支气管动脉栓塞
体位
头低足高45°俯卧位，同时拍击健侧背部
保持体位引流，尽快使积血、血块由气管排出
气管插管
有条件时可行气管插管或气管切开
天韵德源
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