文章摘要：本文通过自己临床经历，认识到用经方不必盲目加大用量，经方按一两3克折算就有不错的疗效，没有必要超大量用药。近年来与诸师友交流，也颇多知音。其中提出了药与饭的概念，道法自然的观点，医生不能越俎代庖及医生本身就是一味药的说法，值得思考、值得重视。
正文：
文章的题目之所以叫再谈经方的用量，是因为我在拙著《经方杂谈》中有一篇专谈经方用量的文章，名为《经方用量考辩》。此书虽于年出版，但成稿于年之前，学问之道，贵于时俱进，虽不完全是“觉今是而昨非”，但经过近十年临床摸爬滚打、师友切磋，有些问题有必要进一步思考、反思。
我在《经方杂谈》将经方一两换算成克例举了三个剂量段，即大剂量一两10克，中剂量一两6-8克，小剂量一两3克。当时临床上多是用大、中剂量，很少用小剂量进行折算。
近来发觉很多时候，按一两3克折算，使用经方，也有很好的疗效，没有必要盲目加大用量。下面谈一下我的转变过程。
一、缘起
引起我对用量再思考的一个案例：年的秋天，我爱人的一亲戚拿了一张处方到我的诊所配药，患者是位肺气肿患者，主诉喘，处方是位不知名的医生开的，小青龙汤原方，只是药量比较保守，是按一两3克折算的，我平时小青龙汤用的也不少，麻黄、桂枝（我用肉桂）的用量起码15克，多是20克。我虽嫌其用量轻，但难得开的是纯经方，出于对这位医生的尊重，我没有擅自增加用量，照原文配药三剂，后电话随访，药到病除。
这个案例对我影响很大，我庆幸当时没有自作主张，擅自增加药量。若当时加了药量，一定认为好的疗效是大剂量的原因。正是因为没有太自以为是，有了一次观察小剂量（应该说是常规剂量）用经方的机会。
第二个让我重新思考经方用量的案例，是我用煎药机之后。因有了煎药机，一些常用的方剂，我便提前煎好，像中成药，患者来了直接服用，很方便，患者也乐意接受。用的最多的是三拗汤加海哈壳。用量：麻黄20克，杏仁15克，甘草10克，煅哈粉30克，这是一剂的量，每包煎成毫升，每日两包。这是成人量，小儿减半，即一包药分数次温服，对于外感初期的咳嗽，疗效很好。一般一次煎十剂，于理煎成20包正好。一次煎药时水放多了，煎了24包，用了之后，并不觉得疗效下降。后来特意煎了30包，同样有效。最后煎成40包，疗效不减。也就是说，当药量减半时，疗效不变。通过这一案例，我认识到了一个问题，当我们大剂量用药有效，也没有毒副反映出现时，并不足以说明我们的剂量是恰当的。
二、师友交流
这几年通过经方论坛，结识了不少同道，学习了很多知识。印象最深的有三位，且都是不主张超剂量用药的，分述于下：
第一位是史欣德老师，大家都不陌生，虽为巾帼，颇俱大丈夫气概。精通方证，也重脉诊。去年特殊的因缘，使我有了一个近距离学习的机会。主要的观点是不主张大剂量用药，并讲了她用小剂量大青龙汤的经验，同时也从我国人口众多，资源匮乏的角度，建议尽可能节约中药资源。今准备写经方用量这方面的文章，想得到史老师的支持，希望她回忆一下早年的医案，附入文中，作为例证。史老师欣然应允，并很快发回案例，下面是史老师的回复：
“儿子，赵某，当时7岁左右，年7月盛夏，高热（39℃至40℃）一周，无汗，烦，不能安睡，不欲食，舌红赤，用小柴胡、清热解毒凉血类汤药无效。一周后出现心律不规则，但查心电图未发现异常，用西药抗生素2日也无效。一日晚上洗澡，曰水凉，才醒悟有恶寒症，即用大青龙（生麻黄5克，桂枝5克，生石膏30克，杏仁10克，炙甘草5克，生姜3片，红枣3枚，水煎，温服。服后即安睡，晨起体温退至36.6℃。即愈，未再发热。
同事儿子，丁某，20岁，大学生。经常高热，每次需输液一周体温方退。本次又发热（体温39.5℃）二天，厚被，怕冷，舌红，即给于上方（量同）。下午、晚上服药，第二天一早体温退清，又服一剂未再发热。
以上是两个我比较印象深刻的例子，供参考。并指正。
另外小剂量的方还有小青龙汤，以前通常每味药用3克，都很有效，现在一般各用6克（细辛3克），也很有效。”
第二位是十世遗风（过阳）先生，我曾戏称他是中医界的东邪西毒。因其年龄比我小几天，称其为弟，其实是值得我学习的一位好老师。我曾经请他看过病，疗效不必说了。今年又因一糖尿病的患者，再次请教他，他用纯经方常规量，不到20天，患者的空腹血糖由8.3降到6.4，具体情况略。他的用量基本上不超过一两3克的，论坛上有他主持的QQ群的病案讨论，真是精彩！大家可参考。去年他得知我的用量已和《经方杂谈》中的用量发生了很大变化，就建议我写一篇关于经方用量的文章发到网上，当时我以人微言轻拒绝了。经过一年的观察、思考，我觉得有必要对这一问题阐发一点个人的体会，算是应付一下十世老师布置的作业，当然是仅供大家参考。
第三位是拈花指月（张学），年轻有为，学验俱丰。年经方年会之后，我和经方中、何运强、苏方达曾去昆山跟着张学出门诊，那一天张学看了六、七十号，据说现在已限号80了。以小儿咳喘为主，也有不少内科、妇科杂病。以经方为主，加减有据，博采众长，无门户之见，用量多是常规量。我总结他的特点是重视三阴，慎用凉药。有一些高热的患者，他也是纯中药治疗，开三天的药，麻杏石甘汤，小柴胡加石膏汤之类，十几岁的患者，用石膏30克，往往石膏另包，嘱患者热退则去石膏，其慎用寒凉如此。
傍晚将要停诊时，有一中年妇女，特来送锦旗。据张学说，她是一位顽固腹胀的患者，在别处久治不愈，经张学用真武汤合鸡鸣散20天左右治愈。
三、关于古今度量衡的考证
观近来主张用大量的医家，多拿度量衡的考证为依据，以汉代一两应折算约15克为依据。我想说的是度量衡不可不知，也不可拘泥。因从考古的角度说汉之一两相当于多少克，只是一种考古观点，可以参考，但也不能不审时度势，简单换算。我现在更关心的是经方的一两临床换算成多少克，就能有效，这是两个概念。
诚然，从考据的角度讲，一两合15克有点多，合10克就比较符合诸如杏仁70枚、大枣12枚的实物用量。但仲景用药，多是中病即止，不仅大青龙汤、大承气汤如此，就连桂枝汤也是如此。不是用来打持久战的，不用说仲景所处的东汉时代，我对比90年代在基层农村的看病习惯和现在珠海就有很大的不同。在基层见到的仲景所述的典型证要比城市多，患者更在意主诉，不重视西医的各种检查。而在城市高血压、糖尿病多无自觉症状，是体检时发现的，疗程多以月计、以年计。难道说用经方一定要照般原量吗？
四、药与饭的思考
关于药与饭的概念，据我所见是杨上善提出来的，他在《太素》中论及五谷五菜，就有这么一个观点：虽平常的谷菜，于平时用是饭，用到处方中（辩证无误，机体正需要时）是药。我很赞同他这一说法。反过来，虽是药，若辩证不确，或盲目大剂量应用，药也就成了饭。因为中药像水银、砒霜、巴豆、马前子之类的剧毒药毕竟是少数，现在也不常用。平常药的安全范围是很大的，尤其是煮熟之后，所以，大剂量应用不是个个中毒，并不能说明这个量就是合理的治疗量。像有人服-克附子、生半夏煎剂，没有发生中毒，这是当饭吃的，不是当药用的，只能说明中药很安全，不像地高辛治疗量和中毒量很接近，并不能说明临床治病一定要达到这个量才能起效。杨上善前辈的药与饭，和我的药与饭讨论的是一个问题的两个方面，杨前辈说的是虽是平常的五谷，用到处方中是药，是必不可少的；我的观点是，虽是药，盲目大剂量应用，就如同是饭。希望得到大家的认同或重视。
五、道法自然
我曾不止一次说过，中医源于道家。道法自然是道家很重要的一个观点，在这里我们不管这四个字的原义，做为中医，我们从中得到的启示是治病无非是医药在帮助、辅助、顺应患者的自愈力。如果大家认同这一观点，大家想一想，我们有没有必要盲目加大药量？我记得在一次经方年会上，马方辉老师讲过天平思维和秤杆思维的问题，他认为现代医学侧重于天平思维，中医更多是秤杆思维。天平思维必然是对抗，称枰思维更重视平衡。我不否认中医治疗，有时须“大刀阔斧暂将夺关“的勇气和胆识，但更多的是须要“随风潜入夜，润物细无声”的从容和智慧。习惯于超大剂量用药的同道，对于患者的自愈力而言，会不会有越俎代庖的嫌疑？是不是有违道法自然的原则？
六、结语
我记得，中医大家程门雪用量有一个先大量后小量的变化。从另一角度讲，有一味药是没有减少只有增加的，那就是医生本身这味药。我们的薛师姐曾有一句名言：“医师本身就是一味药。”纯粹的药物由大变小的同时，我们的年龄在增加，我们的阅历在增加，我们的知识在增加，我们的经验在增加，我们的世界观在优化。做为中医，我们应认识这味药，重视这味药，用好这味药！
木易按：看了姜先生的文章，想到一个问题，附子，葛根，这都是没有常识的人干出的可笑事。我还在论坛中看到有人处方干姜克，他奶奶的，他自己喝喝看，能不能喝。汉唐的大剂量，发展到明清以来的小剂量，尽管原因复杂，但医疗实践中发现小剂量也能有很好的效果应该是一个很重要的原因。就像一个医生早年大剂量，偶用小剂量效果也不错，年长就改用小剂量，姜先生也是个活例子。
小量确实可以取得很好效果，
所谓四两拨千斤，贵在辨证精准，而不是盲目大剂量，看干祖望、蒲辅周的医案，都是小剂量。
关键是辨对证。人体自有气机运动，四两拨千斤。同样小的量是否外感病的效果会比内伤杂病好些？中医确实源于道家，今人对道家和道教的概念比古时偏小。
古之一两，今之一钱，有几本古书都是这样说的，量少效果又好何乐不为呢。小剂量更安全。根据仝小林教授的经验，我自己对降血糖的观察，体会是大剂量的确降血糖更快，有时候5剂即可以看到数据的变化，适合于性急和住院的病人。谢谢姜老师的探索，受益了。
附医案三则
案一：患者某，男，22岁，先是止咳水成瘾，后是海洛因成瘾，经在本院中西医及心里治疗，成功脱瘾，于年4月20日下午来院康复，医院恰逢肾绞痛发作，腹痛，尿血，尿频，尿急，急煎中药三剂：柴胡15克，枳壳15克，白芍10克，赤芍10克，炒甘草10克，猪苓10克，云苓10克，泽泻15克，阿胶10克（烊化），滑石10克，冬葵子10克，榆白皮20克，机煎，每包毫升，当日服两包，次日服三包，未用其他药物，至傍晚尿下结石一块，如中等杏仁大，腹痛，便血尿频均消失。继服五剂，以巩固疗效。
体会：此案未观体质，未诊脉，是因症状典型，方证明确。中医虽说以辩证论治为特色，但有时是可以辩病论治，对症除理的。
案二：患者，男，40岁，海洛因成瘾15年，全身伤痕结跏未愈，身材中等，偏胖，大脸，色暗，痛苦抑郁面容，舌暗红，苔黄厚，根部尤甚，大便三、四天一行，多梦，脉两寸浮滑。年5月8日处以葛根芩连汤合大柴胡汤加龙牡，五天，每日查房均诉多梦，余证不减，细心体会脉象，两寸浮大无力，当系芤脉，改黄芪建中汤加龙骨牡蛎：黄芪30克，肉桂10克，白芍15克，炒甘草10克，山药15克，龙眼肉15克，生麦芽10克，生姜10克，大枣20克，龙骨30克，牡蛎15克，次日，服药一剂，多梦好转。至5月16日，服药四剂，多梦愈，大便正常，精神佳，只是仍舌红，苔根部黄厚，上方加黄柏10克，砂仁10克。
体会：我的经验，凡是用药后病人的主诉未明显改善，或者呈僵持状态，多是辩证方向有误，而不是首先想到药量不足，加倍用药。因饴糖不备，故用山药、龙眼肉、生麦芽代替。
案三：患者，男，23岁，北京的文化明人，曲马多成瘾。每日服曲马多数十片。体瘦，人白，彬彬有礼，多汗，食少，脉沉细无力。处以小建中汤加乌梅，五味子：肉桂10克，白芍15克，乌梅15克，北五味子6克（打碎），炒甘草10克，山药15克，龙眼肉15克，生麦芽10克，生姜10克，大枣20克，服上方三剂，每日两次，分别上午10克和下午4点服药。自觉诸症好转，有精神，食欲增。唯半夜心悸出汗。上方不变，只是嘱下午3点和晚10点服药。次日查房，言半夜心悸汗出愈。
体会：此案因改动了服药的时间，就明显提高了疗效，值得北京公立医院里哪所治疗白癜风好北京治白癜风哪家好
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