现病史：患者女性，47岁，主因“行走不稳1年余，左上肢笨拙半年”入院。患者年前出现行走不稳，表现为站立及行走时身体摇晃，后症状进行性加重，曾就诊外院考虑“多巴反应性肌张力障碍”，给予美多芭3/4片tid口服，效果欠佳。后患者活动时出汗增多明显，偶有尿失禁，否认尿频、尿不尽感，再次就诊外院，考虑“帕金森综合征”，给予普拉克索0.mgtid＋丁苯酞软胶囊0.2gtid治疗，症状无改善，遂就诊我院。
既往史：高血压病史3年余，发现高甘油三酯血症3年。
个人、婚育史：无殊。
家族史：父亲体健，母亲72岁时因心梗去世；姐姐60岁左右出现行走困难，骨科考虑腰椎病，63岁时病逝；余3哥哥及1姐姐无相似表现。
查体：神志清，精神可，言语利，高级智能检查基本正常。颅神经：眼球扫视、追踪不平滑，上视欠充分，偶可见水平眼震，余(-)。运动系统：四肢肌力、肌张力可，腱反射对称引出，双侧Babinski征、Chaddock征(-)。感觉系统：深浅感觉对称存在。共济运动：轮替试验稍笨拙，双侧指鼻、跟膝胫欠稳准，Romberg征(-)。步态、行走：步基稍宽，似醉酒步态，直线行走不能。
家族史
诊断-定位诊断
诊断-定性诊断
患者姐姐病史追踪：
因“双小腿麻木7年、加重伴间歇性跛行3月"于年5月就诊骨科，诊断"腰椎管狭窄"，行"腰椎管减压术，术后双下症状减轻，年5-8月行走改善明显，8月以后行走不稳，出现手抖。年4-5月以来出现交流障碍，言语内容错误，近记忆力下降，生活能力下降，年8月就诊我院神经科门诊，查体：神情、构音清，记忆力下降，判断力下降，反应慢，遵嘱动作可，颅神经(-)，上肢肌力可，指鼻(-)，肌张力正常，下肢肌力V-，行走费力欠稳，鍵反射对称，双下肢跟膝胫(-)，行头颅MRI提示双侧枕叶皮层异常信号。年8月去世。
患者姐姐基因检测：
患者姐姐最终诊断：杰茨曼-斯脱司勒-史茵克综合征(GSS)
GSS的发病年龄在30-60岁之间，疾病进展缓慢，病程从3个月到13年不等。症状包括小脑共济失调、步态异常、认知能力下降、构音障碍、眼部运动障碍、睡眠障碍、肌阵挛、痉挛性偏瘫、帕金森症和下肢反射性低或反射性差。
进行性小脑综合征是PL突变最重要的临床症状，其次为痴呆和锥体束功能障碍。
患者与姐姐是否为同一种疾病？
基因测定：
最终诊断：杰茨曼-斯脱司勒-史茵克综合征(GSS)、高血压(Ⅱ级，很高危)、高脂血症
讨论
朊蛋白病是一种罕见的具有致命性的神经系统疾病，发病率约百万分之一，其特征是将自然存在的正常细胞型朊蛋白（PrPc）转变为一种异常折叠的蛋白质，称为PrPSc。根据其流行病学特点分为3种类型：散发性、获得性和家族性。家族性包括FCJD、FFI、GSS。不同的朊蛋白病之间临床表型交叉重叠，有时临床很难区分。不典型GSS会模拟克雅病的临床谱而发病，尤其是在疾病的中晚期阶段，在临床诊断时对临床医生造成了迷惑。本患者姐姐由于临床表现为快速进展性痴呆，头颅MRI可见到典型的“花边征”，忽略了首发出现且核心的共济失调，故临床误诊为克雅病。以下从临床特征、辅助检查、基因等几个方面去分析这两种疾病的区别。
GSS的平均发病年龄为52.5岁（30~90岁），病程较克雅病长，平均病程60个月。GSS的首发症状往往是小脑性共济失调，认知下降可出现在病程的不同阶段，一般症状轻微，并且大部分在中晚期。在一些GSS患者当中，认知下降可以为首发症状或者早期症状，但病情进展较克雅病慢。文献报道，GSS常见症状为：小脑性共济失调和步态障碍（72%）、认知功能下降（80%）、锥体外系损害（36%）、精神症状（21%）、肌阵挛（15%），约69%~%病例有阳性家族史。本患者姐姐虽然首发症状表现为共济失调，但是随后出现的认知下降进展非常快，从近期记忆力下降发展到完全性痴呆仅用了4个月时间，快速进展痴呆使得我们首先考虑了克雅病。GSS的特征性病理改变为多中心淀粉样蛋白沉积，主要分布于小脑、大脑皮质，基底节区、丘脑和脑干少见，而克雅病的病理特征为大脑皮质的海绵状改变。
在辅助检查方面，GSS敏感性明显低于克雅病。Kovács等报道大约只有半数的GSS患者14-3-3蛋白是阳性的，小于10%的患者脑电图表现为周期性的尖锐复合波。然而对于确诊和高度疑似的克雅病患者，14-3-3蛋白检出率为91%；周期性的尖锐复合波是克雅病的特征性改变，发病后3个月克雅病患者有50%~70%为阳性。GSS患者头颅MRI一般表现为全脑或小脑萎缩，有报道30%的病例基底节区FLAIR或DWI高信号，其他研究结果表明皮质“花边征”或基底节区高信号是非常罕见的。然而，超过90%的克雅病患者头颅MRIDWI显示皮质和（或）纹状体高信号。在患者姐姐病例中头颅MRI表现为典型皮质“花边征”，并且尾状核头也出现异常高信号，这些影像改变均指向了克雅病。这也是这例患者误诊为克雅病的原因之一。这更需要临床医生在疾病诊断时综合分析辅助检查的结果。既往研究认为GSS患者18F-FDGPET扫描显示基底节区、丘脑区和所有皮质区的葡萄糖摄取减少，并且随病程的进展葡萄糖利用率进一步下降，代谢减低区域和程度与临床症状一致。
GSS是由位于20号染色体短臂上编码朊蛋白的PRNP基因突变引起，PRNP突变类型包括点突变、八肽重复序列的插入突变以及沉默突变和删除突变。文献报道，只有16种突变（P84S，PL，PL，PS，AV，GV，SI，VG，HR，FS，DN，ED，QP，QR，YN，MT）和GSS相关。其中PL是首先报道的突变，也是最常见突变类型，大约见于所有GSS患者的80%以上。PL突变相关的GSS临床谱广泛，其中1个亚型可表现为突出的认知功能损害。
综上所述，不典型的GSS临床表型可以酷似克雅病，遇到以共济失调起病的患者，即使合并快速进展型痴呆也不能排除GSS，若合并阳性家族史则GSS可能性会更大，均需要进行PRNP基因检测，防止临床上出现误诊和漏诊。
注：该病例为协和神经科住院医师病例报告会，无其他商业目的，如有不妥，请联系我们！
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