左侧显微血管减压术同时治愈左侧面肌痉挛、右侧三叉神经痛1例
陈成，郑鲁，李雅斌，张谦生
中心医院神经外科，河南洛阳
主诉、病史
患者，女，60岁，因“左侧面部不自主抽动、右侧颜面部间断疼痛10年”住院。在院外诊断“左侧面肌痉挛伴右侧三叉神经痛”，平日口服卡马西平，2片/次，3/日，疼痛症状可缓解，面部抽搐无明显改善，近期症状加重，卡马西平增加至3片/次，3/日，因出现头晕、走路不稳停药，行针灸治疗无明显改善，为寻求外科治疗来我院就诊。其他无特殊。
查体、辅查
查体未见特殊。MRI检查排除肿瘤等其他桥脑小脑角区占位引起的继发性病变，结果见（图1~3）。图1示左侧椎动脉和小脑前下动脉与面听神经关系密切。图2示右侧小脑上动脉与右侧三叉神经关系密切。图3示右侧小脑上动脉、左侧小脑前下动脉位于左侧椎动脉下方、双侧椎动脉偏左侧走形后合并为基底动脉。
诊断、治疗
左侧面肌痉挛，Ⅲ级（Cohen分级）；右侧三叉神经痛（Ⅱ、Ⅲ支）。
由于服药后三叉神经痛症状可得到一定程度的控制，而面肌痉挛基本无效，因此，病人本次入院的主要目的是治疗面肌痉挛。完善术前检查无禁忌后行左侧面肌痉挛MVD治疗。术中所见与MRI图1、3一致。左侧小脑前下动脉直接压迫左侧面神经，左侧椎动脉又压迫在左侧小脑前下动脉上（图4）。在面神经桥脑附着段（中枢髓鞘段）与左侧小脑前下动脉及椎动脉之间植入减压材料（涤纶片及涤纶棉）减压（图5）。术后左侧抽搐症状及右侧面部疼痛症状均消失，至术后第4日，右侧三叉神经痛再次出现但明显减轻，左侧面部偶现抽搐症状，给予卡马西平，1片/次，3次/日，第二天抽搐消失，疼痛缓解，后逐渐减少剂量，至术后7天停药，左侧抽搐及右侧疼痛症状均未再出现，于术后第10日出院。
随访、讨论
术后随访半年，三叉神经痛及面肌痉挛均未见复发。
此类病例罕见。检索文献发现，有人曾报道9例双侧面肌痉挛的患者，一侧显微血管减压术后，手术侧症状完全消失，对侧症状有3例消失，1例缓解，另外5例没有变化。其中的4例在一年内又进行了另一侧手术，术后症状消失。但未见到与我们相同病例的报道。
我们推测，本病人之所以行左侧面肌痉挛显微血管减压术后，右侧三叉神经痛消失，可能是左侧责任血管在减压时发生位移，对侧责任血管也许同样变换了位置，不再压迫三叉神经所致。因为，该病人的两条椎动脉均位于左侧，随后合并成了基底动脉，当该病人左侧的椎动脉发生位移时，会导致基底动脉也发生位移，从而使由基底动脉发出的右侧小脑上动脉也发生了位置变化，不再压迫右侧三叉神经，故症状消失。
但要注意的是，本病例提示我们，如果术中大幅度改变责任血管的位置，可能会使个别本来就张力较高的穿通支受到过分牵拉后出血或闭塞，从而导致难以预料的情况发生。因此，我们很少采用“悬吊法”进行减压，而是采用植入法。
至于术后第4天症状复现并不奇怪，虽然机理不很清楚，但这种情况在临床上比较常见。可给予药物对症处理，会逐渐缓解，然后即可停药。
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