儿童消化系统解剖生理特点
1.口腔
足月新生儿出生时已具有较好的吸吮及吞咽功能,但口腔黏膜薄嫩,血管丰富,唾液腺不够发达,口腔黏膜易发生损伤、局部感染;3-4个月时唾液分泌开始增加,口底浅，不能及时吞咽，故常见生理性流涎。
2.食管
婴儿的食管呈漏斗状,腺体缺乏,食管下段括约肌发育不成熟,常发生胃食管反流，新生儿食管长8-10cm，1岁12cm，5岁16cm，学龄20-25cm，成人25-30cm。
3.胃
容量：出生30-60ml，1-3月90-ml，1岁-ml，5岁-ml，成人ml左右。哺乳开始幽门即开放，实际进食量常超过上述容量。婴儿胃略呈水平位,当开始行走时其位置变为垂直。胃分泌的盐酸和各种酶均较成人少,且酶活性低下,故消化功能差。胃平滑肌发育尚未完善,在充满液体食物后易使胃扩张。由于贲门和胃底部肌张力低,而幽门括约肌发育较好,故易发生溢乳和呕吐。水排空1.5-2h，母乳2-3h，牛奶3-4h，早产儿胃排空较慢,易发生胃潴留。
4.肠
儿童肠管相对比成人长,一般为身长的5~7倍(成人仅为4倍),对消化有利。同时肠道屏蔽功能差，易引起全身感染和变态反应性疾病。婴幼儿肠系膜柔软而长,结肠无明显结肠带与脂肪垂,升结肠与后壁固定差,易发生肠扭转和肠套叠。
5.肝脏
年龄越小,肝脏相对越大。正常婴幼儿肝下界在右锁骨中线下1-2cm，4-5岁进入肋缘内，6-7岁不应在肋缘下触及。婴儿肝细胞和肝功能未成熟，解毒能力差，肝糖原贮存少，易发生低血糖。婴儿肝细胞再生能力强,不易发生肝硬化。婴儿时期胆汁分泌较少,故对脂肪的消化、吸收功能较差。
6.胰腺
出生后3~4个月时胰腺发育较快,胰液分泌量也随之增多。出生后1年,胰腺外分泌部生长迅速,为出生时的3倍。胰液分泌量随年龄增长而增加。胰酶出现的顺序为:胰蛋白酶最先,而后是糜蛋白酶、羧基肽酶、脂肪酶,最后是淀粉酶，故3月内婴儿不宜喂淀粉类食物。婴幼儿易发生消化不良。
7.肠道细菌
在母体内,胎儿肠道是无菌的,生后数小时开始细菌即侵入肠道,主要分布在结肠和直肠。肠道菌群受食物成分的影响较大,单纯母乳喂养儿以双歧杆菌占绝对优势,人工喂养和混合喂养儿肠内的大肠埃希菌、嗜酸杆菌、双歧杆菌及肠球菌所占比例几乎相等。正常肠道菌群除了对侵入肠道的致病菌有一定的拮抗作用外,还对一些儿童期生理功能,如免疫、代谢、营养、消化、吸收等发育成熟过程起着重要的作用。婴幼儿肠道正常菌群脆弱,易受许多内外界因素影响而致菌群失调,导致消化功能紊乱。
8.健康婴儿粪便
食物进入消化道至粪便排出时间因年龄而异:母乳喂养儿平均为13小时,人工喂养儿平均为15小时,成人平均为18-24小时。
(1)母乳喂养儿：粪便为黄色或金黄色,多为均匀膏状或带少许黄色粪便颗粒,或较稀薄、绿色、不臭,呈酸性反应(pH4.7~5.1)。平均每日排便2~4次,一般在添加辅食后次数减少。
(2)人工喂养儿：粪便为淡黄色或灰黄色较干稠,呈中性或碱性反应(pH6-8)。因牛乳含酪蛋白较多,粪便常有明显的蛋白质分解产物的臭味,有时可混有白色酪蛋白凝块。大便每日1-2次,易发生便秘。
(3)混合喂养儿：粪便与喂牛乳者相似,但较软、黄,添加淀粉类食物可使大便增多,稠度稍减,稍呈暗褐色,臭味加重。添加各类蔬菜、水果等辅食时大便外观与成人粪便相似。每日排便1-3次。
（4）胎粪：最初为墨绿色，质稠，无臭味，由肠道脱落的上皮细胞，浓缩的消化液、胆汁及吞入的羊水组成。多生后12h开始排便，持续2-3d后过渡为黄糊状。如24h无胎粪排出，应检查有无肛门闭锁等消化道畸形。
二、先天性肥厚性幽门狭窄
先天性肥厚性幽门狭窄是由于幽门环肌增生肥厚,使幽门管腔狭窄而引起的上消化道不完全梗阻性疾病。第一胎多见,多为男性足月产儿,未成熟儿较少见。
1.临床表现
典型症状和体征为无胆汁的喷射性呕吐、胃蠕动波和右上腹肿块。
(1)呕吐
为主要症状,一般在出生后2-4周,少数于生后1周发病。开始为溢乳,逐日加重为喷射性呕吐。呕吐物为奶汁,不含胆汁,可含咖啡样物。患儿食欲旺盛,呕吐后即饥饿欲食。
(2)胃蠕动波
常见,但非特有体征。蠕动波从左肋下向右上腹部移动,到幽门即消失
(3)右上腹肿块
为本病的特有体征,具有诊断意义,临床检出率可达60%~80°
(4)黄疸
约2%~8%的患儿伴有黄疸,非结合胆红素增高,手术后数日即消失。可能与饥饿和肝功能不成熟、葡萄糖醛酸基转移酶活性不足、大便排出少、胆红素肠-肝循环增加有关。
(5)消瘦、脱水及电解质紊乱
因反复呕吐,营养物质及水摄入不足,可出现营养不良、脱水、低氯性碱中毒,晚期脱水加重,组织缺氧,产生乳酸血症、低钾血症;肾功能损害时,可合并代谢性酸中毒。
2.辅助检查
(1)腹部B超检查
为首选的无创检查,可发现幽门肥厚肌层为一环形低回声区,相应的黏膜层为高密度回声,若幽门肌厚度≥4mm、幽门管直径≥13mm、幽门管长≥17m,即可诊断为本病。
(2)X线钡餐检查
可见胃扩张,钡剂通过幽门排出时间延长,胃排空延迟。幽门胃窦呈鸟嘴状改变,管腔狭窄如线状,十二指肠球部压迹呈“蕈征”“双肩征”等,为诊断本病特有的X线征象。
3.诊断及鉴别诊断
(1)喂养不当
喂奶过多、过急,或人工喂养时将奶瓶内气体吸入过多,或喂奶后体位放置不当等,均为新生儿呕吐的常见原因。食后抱起婴儿,轻拍后背使积存在胃内的气体排出,呕吐即可停止。
(2)幽门痉挛
多在生后即出现间歇性不规则呕吐,量不多,无进行性加重,右上腹无肿块。
(3)胃食管反流
呕吐为非喷射性,上腹无蠕动波,无右上腹橄榄样肿块。
(4)胃扭转
生后数周内出现呕吐,移动体位时呕吐加剧。X线钡餐及胃镜检查可明确诊断。
4.治疗
确诊后及早手术治疗。
三、先天性巨结肠
先天性巨结肠是由于直肠或结肠远端的肠管持续痉挛,粪便淤滞在近端结肠,使该肠管肥厚、扩张。
1.临床表现
(1)胎便排出延缓、顽固性便秘和腹胀
患儿生后24-48小时内多无胎便或仅有少量胎便排出,可于生后2-3天出现低位肠梗阻症状,以后即有顽固性便秘,3~7天甚至1-2周排便1次。严重者发展成不灌肠不排便。痉挛段越长,出现便秘的时间越早、越严重。腹胀逐渐加重,腹壁静脉扩张,可见肠型及蠕动波,肠鸣音增强,膈肌上升可以引起呼吸困难。
(2)呕吐、营养不良和发育迟缓
由于功能性肠梗阻,可出现呕吐,量不多,呕吐物含少量胆汁。长期腹胀、便秘使患儿食欲下降,营养物质吸收障碍,导致发育迟缓、消瘦、贫血等。
(3)直肠指检
直肠壶腹部空虚,拔指后由于近端肠管内积存大量粪便,可排出恶臭气体及大便。
2.并发症
(1)小肠结肠炎
为常见并发症,可见于任何年龄,尤其是新生儿期。患儿出现高热、高度腹胀、呕吐、排出恶臭并带血的稀便。肠黏膜缺血处可产生水肿、溃疡,引起血便及肠穿孔。
(2)肠穿孔
多见于新生儿,常见的穿孔部位为乙状结肠和盲肠。
(3)继发感染
如败血症、肺炎等。
3.辅助检查
(1)腹部立位平片
多显示低位不完全性肠梗阻表现,近端结肠扩张,盆腔无气体或少量气体
(2)钡剂灌肠
为重要检查方法,诊断率约90%,可显示典型的痉挛段、移行段和扩张段,呈漏斗状改变,痉挛段及其上方的扩张肠管排钡功能差。若黏膜皱襞变粗(锯齿状变化),提示伴有小肠结肠炎。
(3)直肠、肛门测压检查
测定直肠、肛门内外括约肌的反射性压力变化。患儿内括约肌反射性松弛过程消失,直肠肛门抑制反射阴性。2周内新生儿可出现假阴性,故不适用。
(4)直肠黏膜活检
组织化学方法测定痉挛肠管ACh含量和胆碱酯酶活性,但对新生儿诊断率较低。
(5)直肠肌层活检
从直肠壁取全层肠壁组织活检,计数神经节细胞数量。病变肠段缺乏神经节细
胞,而无髓鞘的神经纤维数量增加,形态增粗、增大。
4.诊断与鉴别诊断
(1)诊断
凡新生儿出生后胎粪排出延迟或不排胎粪,伴腹胀、呕吐,应考虑本病。
(2)鉴别诊断
新生儿期应与胎粪栓塞综合征、先天性肠闭锁、新生儿坏死性小肠结肠炎相鉴别。婴儿和儿童期需与继发性巨结肠、功能性便秘相鉴别。
5.治疗
(1)保守治疗
①口服缓泻剂、润滑剂,帮助排便;
②使用开塞露、扩肛等刺激括约肌,诱发排便;
③灌肠:每日1次注入生理盐水,揉腹后使灌肠水与粪水排出,反复数次,逐渐使积存的粪便排出。
(2)手术治疗
包括结肠造瘘术和根治术。现多主张早期进行根治手术,一般认为体重3kg以上,周身情况良好者即可行根治术。
天韵德源
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