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//1定义//
●Chiari截骨术最初是治疗髋臼发育不良引起疼痛及不稳定性髋关节的补救性截骨手术。
●该术式一般只用于因为髋关节炎或股骨头变形而无法行比较标准的旋转截骨手术使髋关节复位的病例。
●该术式是经骨盆髂骨截骨行髋白及髋关节内移的关节周围截骨术,以增加髋白后侧及外侧覆盖。髂骨截骨面在发育不良及半脱位的髋关节上方形成假白盖(图1)。
●手术目的是增加股骨头覆盖、稳定髋关节,使髋关节囊化生为纤维软骨,改造成一个无痛、稳定的髋关节。
●禁忌证包括严重髋关节炎、年龄45岁(相对的,关节成形术可能会更适合)、股骨头明显的向近端移位(近端髂骨较薄无法形成足够的覆盖)。
//2解剖//
●发育性髋白发育不良最常见的是髋臼前侧及前外侧的发育不足。
●痉挛性髋关节发育不良，常见其髋白外侧及后外侧的发育不足。
●当术前计划截骨的形状、位置及髋白上方髂骨假白盖的部位时,必须考虑髋臼发育不足的部位。
●股骨头发育不良包括髋短小、髋膨大或扁平髋。
●股骨大转子肥大的病例，伴随着大转子的发育可能产生髋关节外展肌生物力学的改善(虽然这可能轻度增加异位骨化的风险)。
●该术式对髋关节高位脱位伴晚期神经系统疾病(如脊髓脊膜突出，髋臼上方的髂骨非常薄)的病例不能提供足够的覆盖,因此,在行Chiari骨盆内移截骨术前，要充分考虑髋臼周围是否有足够的骨质。
●经常需要额外的骨移植来填充后侧外侧,尤其是前侧的覆盖。
●该术式不需将股骨头完全复位至髋白中心。
●该术式具有使股骨头内移、通过增加股骨头的覆盖面积减少髋关节内应力的优点。
●外移的髂骨形成白盖，必然会缩短臀肌长度及外展力臂而减弱肌肉力量，导致术后的Trendelenburg跛行步态。然而,前移的大转子能弥补一部分臀中肌的静息长度。Delp等发现减少髋白上截骨的倾斜角度能减少该术式对外展肌力臂的影响。
//3发病机制//
●髋关节疾病晚期需行补救性手术的原因很多，包括发现较晚的发育性髋关节发育不良(DDH)、痉挛性或神经肌肉性髋关节发育异常、髋关节手术失败后(复位、髖臼周围截骨)以及髋臼创伤。
●股骨头原因引起的股骨头覆盖不全或不匹配，包括原发畸形、继发的缺血性坏死、骨骺滑脱、骨骺干骺端发育不良，以及长期半脱位或关节撞击而继发的畸形。
//4自然病程//
●作为很多髋关节疾病的补救手术，该截骨术可以处理导致所有的关节退变、疼痛性关节病及关节不稳的挽救手段。
●目前尚不清楚何种程度的髋白发育不良能最终发展成髋关节炎。然而,当评估髋白外侧覆盖不全时,Murphy发现骨盆前后位片上髋白CE角16°,则65岁时需关节置换的风险明显增加。
●30%~50%痉挛性髋关节发育异常患者能导致进行性髋关节半脱位和疼痛性脱位,这在卧床患者中更常见。
//5病史和体格检查//
●病史的重点包括：
●个人或家庭DDH的病史或治疗史
●其他髖关节疾病史，包括Perthes病
●创伤
●骨骼发育异常
●脑瘫病史
●出生次序和出生体重
●疼痛和力学症状描述,包括位置持续时间、活动受限、肌力减弱弹响传染性及关节弹出
●体格检查应包括步态、肢体长度、辅助装置及肌力。
●髋关节特有体征检查有：
●Trendelenburg试验：表明外展肌力减弱情况
●髋关节伸直外旋位的前脱位恐惧试验：患者主观有“恐惧感”或不稳定为阳性
●臀中肌及臀大肌肌力
●前方撞击试验(被动屈曲、内收并内旋髋关节时疼痛)：检查髖白前唇的状态,不一定是撕裂
●“自行车试验”检查健侧卧位髋关节外展肌疲劳度
●关节活动度：随着股骨头和髋白畸形的变化,多角度屈曲髖关节情况下内、外旋检查很重要,能帮助发现髋关节病理位置所在。
●Galeazzi征：表明髋关节半脱位或全脱位
●Chiari截骨术能增加髋关节外展，不一定能明显改善其他平面上的活动度。因此,术前髋关节活动需能达到屈曲90°，完全(或接近完全)伸直及至少10°~20°的内收。
●术前步态评估。辨别出跛行是疼痛性外展肌力弱或关节不稳定引起至关重要，经典Chiari截骨术能改善疼痛性及不稳定性跛行，然而要让患者清楚外展肌力减弱引起的跛行,术后不能改善。
下期再续……
原文摘自《Wiesel骨科手术学（第二卷）》
主编：SamW.Wiesel（美）；主译：张长青
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